我，__(姓名)，__(地址等)，在此指定__(姓名)，__(地址或律师事务所名称等)，为我的律师，以我的身份履行一切实践中我通过律师所能从事的合法行为。本权利在以下载明日期全权生效并一直持续到__或持续到双方当事人规定的延展期或提前撤销期。
dated__(6)__,20_(7)_. __(8)__
state of__(9)__ (签名处)
county of__(10)__
日期：__
地址：__
州名和县名：__