申请人：_________________性别：_________________男/女
出生年月：_________________民族：_________________族
工作单位：_________________职业：_________________
现住址：______________省_______________市_______________区_______________路_______________号
户籍所在地：______________省_______________市_______________区_______________路_______________号
邮政编码：________________
被申请人：_________________(用人单位全称)________________公司
住所地：______________省_______________市_______________区_______________路_______________号
法定代表人(或负责人)：______________
职务：_________________董事长/总经理
联系电话：_________________
申请请求：_________________
1、
2、
3、
事实及理由：_________________
此致
__________人民
申请人：________________
_____________年_____月_____日