申请人：_________________姓名：______________
被申请人：________________ ，依法申请行政复议。
请求事项
(一)请求复议机关依法撤销哈尔滨道外分局，滨江派出所。行罚决字{20__________}1209号行政处罚决定。
(二)根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第117条规定，请求由过错方承担法律责任。116条第(十一)款对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予相应的行政处分。
事实和理由
_______
此致
申请人：________________
日期：________年_____月__________日