_____________[]号
申请人：________________姓名_____________年龄_____________性别_____________住址_____________
(法人或其他组织名称_____________地址_____________法定代表人或者主要负责人姓名_____________)
委托代理人：_________________姓名_____________住址_____________
被申请人：_________________名称_____________住址_____________
行政复议请求：
________________
事实和理由：
________________
此致
————————(行政复议机关名称)
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日