复议申请人：______________，……。
(以上写明复议申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
本院在审理/执行……(写明当事人及案由)一案中，_______________申请……(写明被申请人的诉讼地位和姓名)回避。本院于_____________年__________月__________日作出(_____________)……号驳回回避申请的决定后，_______________不服，申请复议。
理由是：_________________……(概述申请复议的理由)。
经复议，本院院长/本院审判委员会/本案审判长认为，……(写明驳回或准许复议申请的理由)。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第四十七条规定，决定如下：_________________
(驳回复议申请的，写明：_________________)驳回复议申请，维持原决定。
(准许复议申请的，写明：_________________)
一、撤销本院_____________年__________月__________日作出的(_____________)……号驳回回避申请决定;
二、准许_______________提出的回避申请。
本决定为最终决定。
_____________年__________月__________日
(院印)