申请人：_________________
住所：_________________电话：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被申请人：_________________
住所：_________________电话：_________________
法定代表人：_________________
请求事项：
证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)
此致
成都仲裁委员会
申请人：_________________(盖章或签名)
____ 年 _____ 月 _____ 日