申请人：_________________
被申请人：_________________
申请人不服被申请人_____________年_____________月________________日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求_________________。
申请人称：_____________
被申请人称：_________________
经审查查明：_________________。
本机关认为：_________________。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十的规定，本机关决定：_____________。
申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起_________________日内向_____________人民提起行政诉讼。
_____________年________________月_______________日
(盖章)