申请人：_________________，_____________年__________月__________日出生，性别：_________________，住址：_________________，联系方式：_________________。
委托代理人：_________________，性别：_________________，工作单位：_________________，职业：_________________，联系方式：_________________。
被申请人：_________________，地址：_________________，法定代表人：_________________，职务：_________________。
行政复议请求：_________________。
事实和理由：_________________
此致(行政复议机关)
申请人：_________________(签字或者盖章)
_____________年__________月__________日