申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
被申请人：________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
行政复议请求：
1.________________
2.________________
事实和理由：
1.________________
2.________________
此致
_________________行政机关
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日