申请人：______________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，身份证号码：________________________________，住址：_________________市___________________.
被申请人：_________________市___________________委员会，住所地：_________________市_____________，组织机构代码证：________________________________法定代表人：__________________该村主任联系电话：_________________
请求事项：
事实和理由：
此致
___________市中级人民
申请人：__________________
代理人：_________________
______年___月_____日