申请人：___________________性别：_________________出生年月：_________________年______月______日民族：___________________住址：___________________
请求事项：
请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。
事实与理由：
1、_______________
2、_______________
申请人诉_______________等因故意伤害一案，已经由人民立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。
此致
_______________市_______________人民
申请人：___________________
_______________年______月______日