申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，住___________________。联系方式：_________________。
法定代理人/指定代理人：______________，
委托诉讼代理人：______________，
被申请人_______________，
请求事项
确认申请人_______________与被申请人_______________的仲裁协议有效/无效。
事实和理由
_____________年__________月__________日，申请人_______________与申请人_______________以_________方式订立仲裁协议，内容为:
此致
_____________人民
申请人(签名或者盖章)
_____________年__________月__________日