申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
被申请人：________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
行政复议请求：
1.________________
2.________________
事实和理由：
1.________________
2.________________
此致
_____________(行政复议机关名称)
申请人：_____________(签名或盖章)
________________年________________月________________日
附：_________________有关材料__________份
1.________________
2.________________