长沙市工伤认定申请表
（个人申请）
NO.(?????)??????号
申请人
与受伤职工关系
受伤职工姓名
性别
年龄
身份证号码
联系方式
送达地址
邮箱
单位名称
联系人
联系电话
邮编
工作岗位
入职时间
受伤时间
诊断时间
受伤部位
（以下由职业病人填写）
职业病名称
岗位
接触时间
受伤
经过
简述
申请事项：
申请人签字（捺印）：
年??月??日
用人单位意见：
经办人签字（公章）
年???月???日
说明：此表一式二份，社会保险行政部门、申请人（职工）各留存一份。