黑龙江医药卫生职业学校护理专业第八章一二三四
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第八章妊娠合并症孕妇的护理
第一节妊娠合并心脏病
【妊娠、分娩与心脏病的相互影响】
（一）妊娠、分娩对心脏病的影响
1．妊娠期：血容量较孕妇前增加30%-45%，心率加快，心搏出量增加，心脏向左前移位，大血管轻度扭曲均使心脏负担加重。
2．分娩期：子宫收缩使回心血量增加。宫缩加之产妇屏气用力，使肺循环阻力及周围循环阻力均增加。子宫突然缩小，子宫血窦内血液进入体循环，回心血量急剧增加；腹压骤降，大量血液涌向内脏，回心血量急剧减少，易诱发心衰。
3．产褥期：产后3日内，子宫缩复使部分血液进入体循环，孕期组织间潴留液体也回体循环，使血容量再度增加。仍有发生心衰可能。 最易发生心力衰竭。
（二）心脏病对妊娠的影响心脏病不影响受孕，但如孕妇发生心力衰竭，由于缺氧可使流产、早产、死胎、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、新生儿窒息的发生率明显增加。
【护理评估】
（一）健康史详细询问有无心脏病史、心力衰竭史、风湿热病毒史及既往心功能状态。
（二）身体状况
1．病人劳累后感心悸、气短、疲管无力、进行性呼吸困难，夜间憋醒、端坐呼吸等。
2．心功能分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。
3．心力衰竭表现：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率＞110次/分，呼吸频率＞20次/分，③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。
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（三）心理-社会状况孕妇因自身患病影响胎儿健康而有自责、自卑感。因担心不能够承受妊娠及分娩的压力，担心自身和胎儿的生命安全而焦虑。
（四）辅助检查心电图显示严重的心律失常，超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚等。
（五）处理要点心脏病变较轻、心功能Ⅰ-Ⅱ级、既往无心力衰竭史和其它并发症者可以妊娠，但必须加强围生期保健。心脏病变较重、心功能Ⅲ-Ⅳ级、既往有心力衰竭史者不宜妊娠。
【护理诊断及合作性问题】
1．潜在并发症：心力衰竭、胎儿窘迫。
2．活动无耐力与心脏负荷增加、心功能不全有关。
3．焦虑与担心胎儿和自身安全有关。
【护理措施】
（一）严密监护，预防并发症
1．妊娠期护理
（1）加强产前检查及家庭访视，注意监测生命体征变化，监护胎儿宫内状况。（2）充分休息：避免过度劳累及情绪激动。（3）合理营养。（4）消除诱发心衰的因素：积极防治各种并发症。
2．分娩期护理
（1）剖宫产者的护理：对不能经阴道分娩者，做好剖宫产的术前准备、术中配合及抢救新生儿窒息的准备。（2）经阴道分娩者的护理。
3．产褥期护理
（1）产后3日内尤其24小时内需绝对卧床休息，必要时遵医嘱给予镇静剂；密切监护生命体征，正确识别心衰征象。（2）心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳，指导产妇退奶及人工喂养新生儿的方法。（3）有便秘者按医嘱给予缓泻剂，防止用力排便诱发心衰。（4）不宜再妊娠者于产后1周内行绝育术。（5）做好会阴护理，每日测体温4次，注意观察伤口等情况，发现感染征象及时报告。（6）新生儿按高危儿加强护理。
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（二）减轻疲乏：合理活动与休息，每日至少10小时睡眠，中午休息1-2小时，采取左侧卧位或半卧位。
（三）消除焦虑：提供安静舒适的休息和分娩环境，多与孕妇及家属
沟通，安慰鼓励孕妇，消除其思想顾虑和紧张心理，增强信心，鼓励积极
配合治疗，保障母儿健康。
（四）健康指导
第二节妊娠合并急性病毒性肝炎
病毒性肝炎是由病毒感染引起的传染性疾病，目前已明确的肝炎病毒有5种：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）和戊型（HEV），以乙型肝炎最常见。
【妊娠与病毒性肝炎的相互影响】
1．妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响由于孕产妇特殊的生理变化，可使肝脏负担加重或使原有肝脏疾病的病情复杂化，易发展为重症肝炎，诱发肝性脑病，对孕产品妇健康危害极大，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。
2．病毒性肝炎对妊娠的影响肝炎发生在妊娠早期可使早孕反应加重，晚期则使妊娠期高血压疾病发病率增高；因肝功能受损，凝血因子合成不足，易发生产后出血；重症肝炎常并发DIC，威胁孕产妇生命。
【护理评估】
（一）健康史询问有无与病毒性肝炎病人密切接触史，半年内是否有接受输血、注射血制品等。
（二）身体状况孕妇有不能用妊娠反应或其它原因解释的消化系统症状，如食欲减退、厌油、恶心、呕吐、皮肤痛痒等症状。观察全身皮肤及巩膜有无黄染现象，检查肝脏大小，有无触痛、叩击痛等。
（三）心理-社会状况孕妇害怕病毒会传染给孩子，导致胎儿畸形、死胎，从而产生焦虑心理。同时因需要隔离治疗，病程较长，自尊受到影响，而有自卑、郁闷、情绪低落等表现。
（四）辅助检查
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1．肝功能检查 2．血清病原学检查 3．凝血功能及胎盘功能检查 （五）处理要点肝炎病人原则上不宜妊娠。处理原则与非妊娠期肝炎病人基本相同。
（1）轻型肝炎：①妊娠早期，积极治疗待病情稳定后行人工流产术。②妊娠中晚期，注意休息，积极治疗，加强监护，避免应用可能操作肝脏的药物（如雌激素、镇静）
，并预防感染，有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理。
（2）重型肝炎：保护肝脏，积极预防及治疗肝性脑病。如发送氨异常代谢，蛋白质的，保持大便通畅，预防DIC及肾功能衰竭。妊娠末期重症肝炎患者，经积极治疗24小时后以剖宫产终止妊娠为宜。
2．分娩期分娩前配好新鲜血液备用：宫口开全后可行吸引术或产钳术助产，缩短第二产程；防止产道损伤和胎盘残留；胎肩娩出后立即静脉注射缩宫素减少产后出血。
3．产褥期选用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防感染力；注意新生儿隔离；免疫接种防止母婴传播。
【护理诊断】
1．潜在并发症肝性脑病，产后出血。
2．营养失调低于机体需要量与营养不足有关。
3．有感染的危险与病毒性肝炎具有传染性及存在母婴传播有关。
4．母乳喂养中断与保护性隔离有关。【护理措施】
（1）防治肝性脑病：注意休息和加强营养，遵医嘱给予各种保肝药物治疗，严格蛋白质摄入，每日应＜0.5g/Kg；增加碳水倾倒物，每日
热量维持7431.2KJ(1800kcal)以上。保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收。 （2）防治产后出血①产前：遵医嘱给予维生素K120-40mg肌内注射，
每日1次。②产时：保护产力，防止滞产及产道损伤；胎儿娩出后立即给予宫缩剂并按摩子宫减少出血。③产后：严密观察阴道流血、子宫收
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缩、血压、脉搏、神志、尺量等情况，发现异常及时报告医生并配合
处理。
2．改善营养状况向病人讲解摄取足够营养对身体康复及胎儿发育的重要性，给予高维生素、高蛋白、碳水化合物、低脂肪饮食，预防和纠
正贫血。
3．防止感染
（1）防止交叉感染：肝炎孕产妇检查及分娩宜在专设的诊室和隔离产房，所用物品、器械应单独使用，用后及时用过氧乙酸消毒。（2）阻断母婴传播。
4．指导新生儿喂养目前主张只要新生儿接受免疫，仅HbsAg阳性的母亲可为婴儿哺乳。对不宜哺乳者，应教会产妇及家属人工喂养的知识
和技能。
5.健康指导
第三节妊娠合并糖尿病
【糖尿病与妊娠的相互影响】
1．妊娠对糖尿病的影响妊娠可使患有糖尿病的孕妇病情加重，既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，其并发症的发生率增加。
2．糖尿病对妊娠的影响
（1）对母体的影响：糖尿病妇女的受孕率低，流产、羊水过多、妊娠期高血压疾病、难产、产后出血发生率均明显增高。易合并感染，以泌尿系统感染最常见。
（2）对胎儿、新生儿的影响：巨大儿、胎儿生长受限、早产、胎儿畸形发生率均明显增高。新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖、严重时危及新生儿生命。
【护理评估】
（一）健康史了解有无糖尿病病史及糖尿病家族史等情况。
（二）身体状况
多尿、体重下降。经常感到全身乏力、外阴阴道瘙痒等。
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（三）心理-社会状况由于缺乏对疾病知识的了解，担心妊娠合并糖尿病对母儿影响较大，孕妇及家属多有焦虑、自责等情绪反应。
（四）辅助检查
1．实验室检查
（1）血糖测定（2）糖筛查试验（3）葡萄糖耐量试验（OGTT） 2．并发症的检查包括眼底检查、24小时尿蛋白定量测定、尿酮体及肝肾功能检查等。
3．胎儿监护可通过产科检查、B超、羊水检查及胎儿电子监护等了解胎儿发育情况及胎儿成熟度，注意有无巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形等。
（五）处理要点糖尿病妇女于妊娠前即应确定病情的严重程度及妊娠的可能性。病情严重者应严格避孕，不宜妊娠，若已妊娠应及早终止。
【护理诊断】
1．营养失调：低于或高于机体需要量，与糖代谢异常有关。
2．有受伤的危险与糖尿病引起的胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿低血糖有关。
3．知识缺乏缺乏妊娠合并糖尿病的相关知识。
【护理措施】
1．严格控制血糖，纠正营养失调
（1）控制饮食：孕期营养的目标是报入足够的热量和蛋白质，保证胎儿的发育并避免发生酮症酸中毒。（2）适度运动：适度的运动可提高胰岛素的敏感性，降低血糖，使体重增加不至过高，有利于糖尿病病情的控 （3）合理用药：对饮食、运动治疗不能控制的糖尿病孕妇，制和正常分娩。
遵医嘱应用药物控制血糖，以避免低血糖、酮症酸中毒的发生，胰岛素是主要的治疗药物。
2．加强监护，防止围生儿受伤
（1）妊娠期：①定期B超检查。②指导孕妇胎动计数。③胎盘功能检查。
④胎儿电子监护，了解胎儿宫内储备能力。
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（2）分娩期：产程中应随时监测血糖、尿糖和尿酮体，防止发生低血糖。密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长，应在12小时内结束分娩。
（3）新生儿护理：①新生儿出生时应取脐血检测血糖；②新生儿无论体重大小均按早产儿护理；③提早喂糖水，早开奶，娩出后30分钟开始定时喂服25%葡萄糖液，防止低血糖发生。多数新生儿出生后6小时内血糖恢复至正常值。
3．加强相关知识教育向孕妇及家属介绍妊娠合并糖尿病的有关知识，鼓励孕妇及家属以积极的心态面对压力，帮助澄清错误的观念和行为。
4．健康指导保持会阴清洁干燥，注意观察恶露情况，预防产褥感染及泌尿系统感染。鼓励母乳喂养，产后应长期避孕，不宜采用药物避孕
及宫内避孕器具。
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