xx人民：
申请人：
被申请人：
申请人因一案，于xx年xx月xx日向你院起诉[如果是民事上诉撤诉，应写“申请人因一案，不服xx人民xx年xx月xx日（x）xx字第号的一审民事判决，于xx年xx月xx日向你院提起上诉”，现经你院立案受理。现因双方已经调解，特此申请撤回起诉，请予核准。
此致
x人民
申请人：（签名或盖章）
20xx年xx月xx日