劳动人事争议仲裁委员会：
你会受理 与我（单位）的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：
（1）姓名： 性别： 民族： 出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
（2）姓名： 性别： 民族： 出生年月： 工作单位：
委托事项和权限如下：
委托人： （签章）
受委托人： （签章）
二○XX年 月 日