上诉人(原审被告、原告)：___________________________
法定代表人：_________________________________________
委托代理人：_________________________________________
被上诉人(原审原告，被告)：_________________________
上诉人因____________(案由)一案，不服____________人民______年______月______日做出的______号行政赔偿判决(裁定)，现提起上诉。
上诉请求是：_________________________________________
上诉理由是 __________________________________________
此致
_________中级(高级)人民
上诉人：__________
____年____月____日
附：
行政赔偿上诉状 行政赔偿上诉状