上诉人：姓名________性别________________年_____月_____日出生，_____民族，住所地________________________。
被上诉人：姓名________性别________________年_____月_____日出生，_____民族，住所地________________________。
上诉人因与____________________________________一案，不服______人民_____年_____月_____日(_)__民初字第__号，现提出上诉。
请求事项：
1，______________________________
2，______________________________
3，被上诉人承担本案诉讼费用。
事实和理由：
此致
xx市第中级人民
附：本上诉状副本__份。
上诉人：_____________
______年_____月_____日