申请人：___________
委托代理人：___________
被申请人：___________
法定代表人（或负责人）：___________
委托代理人：___________
申请人___________与被申请人___________因___________引起争议，申请人于___________年___________月___________日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
一、____________________________________________
二、____________________________________________
三、____________________________________________
申请人：___________
被申请人：___________
调解委员会主任：___________
调解员：___________
调解员：___________
本件与原件核对无异
___________年___________月___________日（调解委印）
员：___________