甲方：____________，男女，住址________________________，驾驶证________________________，准驾车型________，联系电话：____________________
乙方：____________，男女，住址________________________，驾驶证________________________，准驾车型____，联系电话：____________________。
_____年____月____日____时____分，甲方驾驶皖A____________号________牌轿车，经过____________路由____向________行驶到____________，因为____________违法行为，甲方车的________________部位撞击乙方驾驶的皖B________号________牌轿车的____________部位，造成车辆损失和人员轻微受伤的交通事故。
上述事故，双方自愿达成如下协议：造成_____________元的经济损失，甲乙由甲方承担________________元，由乙方承担________元。
上述协议，双方签字后生效。
甲方：签名_________ 乙方：签名___________
联系电话：____________ 联系电话：______________
________年________月________日________年________月________日