申诉人：________________________
申诉人因_____一案，不服_______人民_______年_____月_____日( )字第_______号行政判决(或裁定)，现提出申诉。申请再审
请求事项：____________________________________________________
事实与理由：__________________________________________________
此致
_________人民
申诉人：
年 月 日
附：原审判决书(或裁定书)份