农民专业合作社表格
Prepared on 22 November 2020
农民专业合作社成员名册
项目 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 成员姓名 或名称 证件名称及号码 住所 成员类型 成员总数：5（名） 其中：农民成员：5（名）所占比例：100% 企业、事业单位或社会团体成员：0（名）所占比例：0% 本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
年
月
日
农民专业合作社成员身份证明复印件
成员身份证明复印件粘贴处 法定代表人信息
姓名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名：
年月日
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人姓名： 指定代表或委托代理人的权限：
同意□不同意□修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自 日 固定电话： 指定代表或委托代理人联系电话 移动电话： 年 月 日至 年 月
（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处） 委托人（全体设立人□法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章：
年
月
日
联络员信息
姓名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 注：联络员主要负责本社与工商登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解工商登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
财务负责人信息
姓名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 农民专业合作社成员出资清单
项目 序号 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （元） 出资成员 签名或盖章 成员出资总额：（元） 法定代表人签名：
年
月
日
住所（经营场所）登记表
非公司企业（公司）名称 住所（经营场所） 《中华人民共和国物权法》第七十七条规定：“业主不得违反法律、法规以及管理规约，将住宅改变为经营性用房。业主将住宅改变为经营性用房的，除遵守法律、法规以及管理规约外，应当经有利害关系的业主同意”。 本企业（公司）将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺： 一、知悉《中华人民共和国物权法》的相关规定； 二、遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定； 三、已经有利害关系的业主同意。 申请人： （盖章或者签字） 年月日 注：1、企业设立（开业）、变更住所（经营场所）时，涉及将住宅改变为经营性用房的，填写此表。
2、公司（企业）设立（开业）登记时，申请人为股东（出资人），分公司设立登记时，申请人为公司，非公司企业非法人分支机构和营业单位设立登记时，申请人为隶属单位；企业（公司）变更登记时，申请人为企业（公司），分公司变更登记时，申请人为公司，非公司企业非法人分支机构和营业单位变更登记时，申请人为本单位。
3、自然人股东由本人签字，非自然人股东由股东盖章。
住宅改为经营性用房的证明
申请将位于改变为经营性用房。按照《中华人民共和国物权法》第七十七条规定，该申请已经征得有利害关系的业主同意，特此证明。
社区/居委会/村委会盖章：
年月日