受检科室： 病历号及检查结果 项目 质量标准 有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 结构 （5分） 有无名患者身份识别的方法和核对流程 有患者转科、转院的相关制度 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 有危急值报告制度与流程 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 新生儿使用“腕带” 作为身份识别标识 手术患者使用“腕带” 作为身份识别标识 急诊抢救患者使用“腕带” 作为身份识别标识 意识不清患者使用“腕带” 作为身份识别标识 语言交流障碍的患者使用“腕带” 作为身份识别标识 身份识别与查过程 (85分） 输血患者使用“腕带” 作为身份识别标识 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带” 信息 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项分值 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 1 1 对 核对患者身份 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌 操作前查对输液用物质量及有效期 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致 操作后再次核对上述信息 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录 用医嘱抄(转）录后双人查对并签名 医嘱执只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 执行者需复述，双人查对无误后执行 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 行 医嘱班班双人查对并签名 护士长每周参与医嘱大查对并签名 对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录 患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估 转科转对转科/转诊患者进行病情小结 患者转科/转诊专人护送 转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等3 3 3 1 3 诊 交接并记录 对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录 有危急值管理目录 接获非书面危急值报告，接听者应大声复危急值管述，确保准确无误 接获危急值报告后及时报告经治或值班医生 危急值报告记录规范、完整，有报告者、3 1 1 1 理 接听者及医师签名 对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录 结果 无医嘱执行缺陷 3 3 5 5 （10分） 无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生 应得总分: 实得总分： 总分得分百分比： （100） 接受检查者签名： 检查结果: 说明及异常情况处理措施： 检查人签名: 注：1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分,不涉及该项目在栏内用“未”字表示。 2.应得分=总分—未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。 3。检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上;B 良好 80—分； C 合格 60—79分；D 不合格 59分一下.
山西省第二人民医院 护理质量控质中心 护理质量评价标准 安全用药管理 质量评价标准 文件编号: 制定日期: 修订日期： 第0次修订 检查部门： 检查日期： 受检科室： 病历号及检查结果 项目 质量标准 有特殊管理药品（品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制度 结构 有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品的1 分值 1 （5分） 贮存要求 有静脉药物配制操作规范 有输液反应应急预案 执行给药医嘱的护士资质符合要求 药品专人管理 备用药品定基数管理 对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理 病房药品严格交,有交接记录 毒麻药品 高危药药过程 品理 冰箱药品 (74分） 管品 保险柜存放 双锁管理 专人管理药柜钥匙 销毁双人签名 有高危药品目录 专柜存放 二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求） 有高危警示标识 分区存放 冰箱内高危药品有警示标识 易混淆药品有警示标识 药品有启用日期及过期日期 冰箱温度符合药品存放要求 每日有温度监测记录 抢救药品 外用药品 有抢救药品目录及数量清单 抢救车内高危药品有警示标识 抢救车内易混淆药品有警示标识 每班检查药品数量、质量及有效期 抢救药品用后及时补充完整 专柜存放 分类放置 标识醒目 有启用日期及过期日期 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 1 3 1 1 1 1 1 1 3 属危险品(如酒精类）分柜存放 属危险品上锁管理 有危险品警示标识 严格遵医嘱用药 给药前查对医嘱与患者用药信息 配制药品前查对药品的有效及质量 配置药品前检查溶媒的有效期及质量 配置药品前检查输液用物的有效期及质量 药品使给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名 给药时核对对患者姓名、住院号、药品、剂量、浓度、给药时间及途径 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 用 给药后再次核对上述信息 注射给药时严格执行无菌技术操作 口服药分次发放 协助患者服药 每次给药均有记录并归入其病历留存 药物不良反应报告处理及时 用药指告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项 告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用3 3 3 1 1 1 3 1 导 药咨询 对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录 无裸装 无混装 结果 无过期 无变质 无给药错误 应得总分： 实得总分： 总分 得分百分比： 接受检查者签名: 检查结果： 说明及异常情况处理措施： 检查人签名： 注：1。能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未\"字表示。 2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。 3.检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上；B 良好 80—分； C 合格 60-79分;D 不合格 59分一下。 3 1 3 5 5 5
山西省第二人民医院 护理质量控质中心 护理质量评价标准 住院患者跌倒/坠床管理质量评价标准 文件编号： 制定日期: 修订日期： 第0次修订 检查部门： 检查日期： 受检科室： 病历号及检查结果 项目 结构 (3分) 质量标准 有患者跌倒/坠床管理制度 有患者跌倒/坠床处理与报告流程 有患者跌倒/坠床风险评估工具 分值 1 1 1 3 3 1 3 5 5 5 风险评估风险预防 高危患者入院有警示标识 根据患者病情、用药变化进行动态评估 风险评估分值与患者实际病情相符 高风险患者有警示标识 高风险患者有预防措施 高风险患者预防措施有效落实 告知患者及家属预防跌倒/坠床相关知识并记录 过程 (37分) 结果 总分（50) 对患者跌倒/坠床管理制度流程有培训 有患者跌倒/坠床监控数据收集和统计 患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析 根据改进结果完善相关制度及防范措施 高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率100% 1 3 5 3 5 5 (10分） 无患者跌倒/坠床发生 应得总分: 实得总分： 得分百分比： 接受检查者签名： 检查结果： 说明及异常情况处理措施： 检查人签名： 注：1。能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。 2.应得分=总分—未涉及项目分;实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100％。 3。跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总数×100％。 4。检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上;B 良好 80—分； C 合格 60-79分;D 不合格 59分一下.
山西省第二人民医院 护理质量控质中心 护理质量评价标准 住院患者压疮管理 质量评价标准 文件编号： 制定日期： 修订日期： 第0次修订 检查部门： 检查日期： 受检科室： 病历号及检查结果
项目 结构 （3分) 质量标准 有患者压疮评估与报告制度及流程 有患者压疮诊疗与护理规范 有患者压疮风险评估工具 风险评估 高危患者入院有压疮风险评估 根据患者病情、用药变化进行动态评估 风险评估分值与患者实际病情相符 高风险患者有警示标识 高风险患者有预防措施 风险预防措施有效落实 分值 1 1 1 3 3 1 3 3 5 1 3 3 3 1 3 5 3 1 3 3 过程 （40分） 预防 高风险患者及时上报 高风险患者有监管记录 告知患者及家属压疮预防措施相关知识并记录 压疮处理 压疮处理规范 对压疮管理制度、流程及护理规范有培训 有压疮数据收集和统计 对压疮案例运用质量管理工具进行分析 根据改进结果完善相关制度及防范措施 结果 （7分） 护理人员知晓压疮管理相关制度和规范 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90% 无非预期压疮发生 应得总分： 实得总分： 总分（50) 得分百分比: 接受检查者签名： 检查结果： 说明及异常情况处理措施： 检查人签名： 注：1。能正确执行者给全分，不符合要求者不得分,不涉及该项目在栏内用“未”字表示. 2。应得分=总分—未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和;得分率=实得总分/应得总分×100％。 3压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮风险评估患者人数/检查总数×100％。 4。检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上；B 良好 80-分； C 合格 60—79分；D 不合格 59分一下。
山西省第二人民医院 护理质量控质中心 护理质量评价标准 文件编号： 输血管理质量评价标准 制定日期: 修订日期: 第0次修订 检查部门: 检查日期： 受检科室: 病历号及检查结果
项目 结构 有血标本采集流程 质量标准 有临床输血管理相关制度和实施细则 分值 1 1 1 1 1 1 （4分) 有标本运送及交接制度 有控制输血严重危害（SHOT)的预案 有输血相关制度与流程的培训并记录 采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签标本采集送检 的试管至患者床旁 床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断 标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申请单信息与患者相符 采血人在输血申请单上记录采集时间并签名 及时将血标本与输血申请单一起送至输血科 与输血科做好标本的交接与记录 持取血通知单至输血科取血 与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病取血 过程 （39分） 案号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及配血试验结果及血液外观等,准确无误后双方签字 血液制品从输血科取出后30min内输注，科室无自行储血 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误后方可输血 输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年血液输注 龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后,用符合标准的输血器输血,并双方签字 输血开始前15min以2ml/min为宜,若无不良反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度 1袋全血或红细胞应在4小时内输完 血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注 连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换1次 3 3 1 1 3 1 5 1 3 1 1 1 1 1 密切观察，发现输血不良反应及时报告处理,并填报《输血不良反应回报单》 输血完毕,将输血记录单及交叉配血报告单贴在病历中 每袋血均有输血记录,输血记录书写规范、信息完整 使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范 输血完毕，血袋及时送回输血科并有记录 护理人员对输血相关制度知晓率100% 结果 护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规3 1 1 1 1 1 1 5 （7分） 范与流程，知晓率100% 无输血不良事件发生 应得总分： 实得总分： 总分 得分百分比： （50分） 接受检查者签名: 检查结果: 说明及异常情况处理措施： 检查人签名： 注：1。能正确执行者给全分,不符合要求者不得分,不涉及该项目在栏内用“未”字表示。 2.应得分=总分-未涉及项目分;实际得分=涉及项目得分总和;得分率=实得总分/应得总分×100％. 3。护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。 4。护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/抽查总人数×100％。 5。检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上；B 良好 80-分; C 合格 60-79分；D 不合格 59分一下。
山西省第二人民医院 护理质量控质中心 护理质量评价标准 文件编号： 导管护理质量评价标准 制定日期: 修订日期： 第0次修订 检查部门： 检查日期: 受检科室： 病历号及检查结果 项目 结构 (3分） 有导管护理常规 有导管脱落的应急预案与处理流程 有导管脱落风险评估工具 遵医嘱为患者置管 告知PICC置管目的及注意事项 PICC置管患者履行书面同意手续 告知深静脉置管目的及相关注意事项 深静脉置管患者履行书面同意手续 置管患者有导管脱落风险评估并记录 过程 （39分) 导管脱落高风险患者有预防措施 根据护理常规落实导管护理 告知患者置管及导管护理注意事项 各种导管标识清楚（导管名称、置管时间等）、固定牢固 观察引流液的颜色、性质、气味及引流量并记录 按相关规范要求更换导管及引流袋并严格无菌技术操作规范 对非预期拔管事件有统计分析与改进 结果 无非预期拔管事件 3 3 5 3 3 质量标准 分值 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 5 3 3 （8分） 无导管相关并发症 应得总分： 实得总分： 总分 得分百分比: （50分） 接受检查者签名: 检查结果： 说明及异常情况处理措施： 检查人签名： 注：1。能正确执行者给全分，不符合要求者不得分,不涉及该项目在栏内用“未”字表示. 2.应得分=总分—未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。 3. 检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上；B 良好 80—分； C 合格 60-79分;D 不合格 59分一下.
山西省第二人民医院 护理质量控质中心 护理质量评价标准 患者约束管理 质量评价标准 文件编号： 制定日期： 修订日期： 第0次修订 检查部门： 检查日期： 受检科室： 病历号及检查结果 项目 结构 质量标准 有实施患者保护性约束的相关管理制度 分值 3 3 5 3 3 3 3 5 3 5 3 3 3 5 （6分) 有实施保护性约束的知情告知同意书 对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培训 遵医嘱对患者实施保护性约束 告知患者/家属实施保护性约束的目的 告知患者/家属实施保护性约束的注意事项 过程 有实施知情告知同意书面记录 （39分） 定时观察评估患者皮肤完整性并记录 每2小时轮流放松约束肢体5～10分钟 定时观察评估患者肢体血循环并记录 定时观察评估患者呼吸并记录 约束24小时与医师讨论是否解除约束并有记录 对患者身体约束率有统计分析与改进 结果 （5分） 无约束不当造成的不良事件 应得总分： 实得总分： 总分 (50分) 得分百分比： 接受检查者签名： 检查结果: 说明及异常情况处理措施: 检查人签名： 注：1。能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未\"字表示。 2.应得分=总分-未涉及项目分;实际得分=涉及项目得分总和;得分率=实得总分/应得总分×100％. 3.住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次/住院患者总人次×100%。 4.检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上；B 良好 80—分； C 合格 60—79分；D 不合格 59分一下。
项目 质量标准 有效落实专科护理措施 按医嘱正确实施药物治疗 输液滴速与患者病情或医嘱要求相符 专科护理按医嘱正确实施各种治疗处理 分值 3 5 3 3 1 3 3 3 1 3 说明及异常处理措施 （24分） 治疗处置过程中患者隐私保护到位 各类导管标识清楚。护理规范 患者卧位安全舒适 严格交,重点突出 根据患者病情及需求制定健康教育计划 过程 （88分） 患者接受有创护理操作前告知患者/家属治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续 患者接受保护性约束前告知患者/家属目的及注意事项,并履行书面同意手续 健康指导(15分) 根据患者/家属需求开展多种形式（个别指导·集体讲解·文字宣传·座谈会等）的健康指导 告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项 告知患者/家属药物治疗目的及注意事项 告知患者/家属特殊检查前后的注意事项 告知患者/家属医疗护理的康复措施 告知患者/家属出院后工作及生活注意事项 护理级别符合患者病情及自理能力 结果 基础护理合格率≥85%（二级医院）～90%(三级医院） 3 3 3 1 1 1 1 1 3 3 3 （7分） 一级护理合格率≥90％ 健康教育覆盖率100% 应得总分: 总分 实得总分： （50分） 得分百分比： 接受检查者签名： 注：1。能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示;不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA\"表示。 2.应得总分=总分—为涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和； 得分百分率=实得总分/应得总分×100％。 3。基础护理得分百分比≥90％为合格，基础护理合格率=合格人数/检查总人数×100％。 4。一级护理得分百分比≥80%为合格,一级护理合格率=合格人数/检查总人数×100%。 5。健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数×100％。
山西省第二人民医院 护理质量控质中心 护理质量评价标准 文件编号： 特级护理质量评价标准 制定日期： 修订日期： 第0次修订 检查部门： 检查日期:
受检科室： 病历号及检查结果 项目 结构 质量标准 有符合病区实际的特级护理分级标准 分值 1 1 （2分） 有特级护理服务内容及要求的公示 基础 护理 帮助患者面部清洁 帮助患者整理头发 必要时帮助患者床上洗头 必要时帮助患者床上擦澡 帮助男性患者剃胡须 帮助患者清洁口腔 帮助患者清洁会阴 帮助失禁患者清洁肛周 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 5 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 (15分） 帮助患者清洁手/足部 帮助患者进食/水 帮助患者翻身 指导患者有效咳嗽 帮助患者床上移动 为患者及时更换衣服/床单 帮助患者剪指/趾甲 专人守护患者 评估患者病情及安全风险 根据患者病情制定护理计划 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识及其他病情观察指标 观察病情 （29分） 准确记录出入量 责任护士掌握患者姓名及主要诊断 责任护士知晓患者适宜的饮食 责任护士了解患者睡眠状况及排泄状况 责任护士了解患者心理状态并给予疏导 责任护士掌握患者主要病情 责任护士掌握患者主要治疗 责任护士掌握患者主要护理问题及措施 责任护士掌握患者潜在危险及预防措施 有效落实专科护理措施 专科护理 （31分） 按医嘱正确实施药物治疗 输液滴速与患者病情或医嘱要求相符 按医嘱正确实施各种治疗处置 治疗处置过程中患者隐私保护到位 各类导管标识清楚,护理规范 患者卧位安全舒适，符合病情需要 严格床旁交 专科护理 (31分） 对呼吸机相关肺炎（VAP）发病率有统计分析与改进 对中心静脉置管相关血流感染发生率有统计分析与改进 对留置导管相关泌尿感染发病率有统计分析与改进 3 3 根据患者病情及需求制订健康教育计划 患者接受有创护理， 1
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