第一节 概述
一、神经系统的结构与功能
神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统 （一）中枢神经系统 由脑和脊髓组成。 1.脑 脑分为大脑、间脑、脑干和小脑。 （1）大脑：表面为大脑皮质所覆盖。 （2）间脑：位于大脑半球与中脑之间， 连接脑干与大脑半球。
（3）脑干：由中脑、脑桥和延髓组成。 （4）小脑：与运动的平衡、协调有关。
2.脊髓 脊髓位于椎管内，是脑干向下的延伸部分。
（二）周围神经系统 1.脑神经 共有12对
一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷与副舌下全。
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2.脊神经 共有31对
二、神经系统疾病病人的症状评估 1.头痛
2.意识障碍：可分为：
（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，是最轻的意识障碍，病人嗜睡能够被唤醒，醒后能进行简单的交谈和配合检查，刺激停止后又入睡。
（2）昏睡：病人处于熟睡状态，较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，能简单、模糊的进行不完全应答话题，自发性言语少，当停止外界刺激后，立即进入熟睡状态。
（3）浅昏迷：可有无意识的自发动作。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射和角膜反射存在。 （4）深昏迷：病人对任何刺激均无反应。 3.运动障碍
（1）评估有否瘫痪：按0～5级划分： 0级：完全瘫痪。
1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。
2级：肢体能在床上移动，但不能抵抗自身重力，不能抬起。 3级：肢体能抵抗重力，离开床面，但不能抵抗阻力。 4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 5级：正常肌力。 【例题】
某下肢瘫痪患者，经查肢体能在床面上滑动但不能自行抬起，此肌力应判为 A.0级 B.1级 C.2级 D.3级 E.4级
『正确答案』C
『答案解析』2级瘫痪患者肢体能在床上移动，但不能抵抗自身重力，不能抬起。
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（2）按其受累部位分为上运动神经元性和下运动神经元性瘫痪。
上运动神经元性瘫痪又称中枢性瘫痪：特点伴有肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性，又称为痉挛性瘫痪。 如：脑血管疾病
下运动神经元性瘫痪又称周围性瘫痪：特点不伴有肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性，又称为弛缓性瘫痪。 如：周围神经疾病
（3）评估腱反射：检查腱反射是否亢进、减退或消失，有否病理反射。巴彬斯基（Babinsk）征
4.语言障碍 （1）失语
1）运动性失语：又称表达性失语。病人不能言语或只能讲1～2个简单的字，对别人的言语和书写的文字能理解，但要读出来却有困难或差错。
2）感觉性失语：又称听觉性失语。病人发音正常，但不能理解别人及自己的言语。所以在用词方面常有错误，严重时别人完全听不懂他讲的话。
3）失写：即书写不能，病人没有手部肌肉瘫痪，但不能书写，抄写能力尚存在。
4）失读：病人不失明但对视觉性符号的认识能力丧失，因而不识词句和图画。失读和失写常同时存在。病人既不能阅读又不能书写。
5）命名性失语：病人称呼物体名称的能力丧失，但能表达如何使用该种物件。 （2）构音障碍：为发音含糊不清而用词正确。
第二节 急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病
急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病又称格林-巴利综合征（GBS），为急性或亚急性起病的大多可恢复的多发性脊神经根（可伴脑神经）受累的一组疾病。
一、病因及发病机制
本病的病因和发病机制不明，一般认为本病属一种迟发性自身免疫性疾病。
二、临床表现
1.首发症状常为四肢对称性无力，呈对称性弛缓性瘫痪，自肢体远端向近端发展，伴肢体远端感觉异常和（或）手套袜子型感觉减退。
2.脑神经损害以双侧面瘫在成年病人中多见。严重病例可因累及肋间及膈肌而致呼吸麻痹。 3.括约肌功能多无影响。
4.主要死因为呼吸肌麻痹、肺部感染及心力衰竭。
三、辅助检查
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本病的重要特点：典型的脑脊液改变为细胞数正常，而蛋白质明显增高，称蛋白-细胞分离现象，通常在病后第3周最明显。 【例题】
急性炎性脱髓鞘性多发性神经病不常见的表现为 A.视乳头水肿 B.双侧面神经麻痹 C.舌咽神经麻痹
D.脑脊液蛋白细胞分离现象 E.周围神经传导异常
『正确答案』A
『答案解析』除选项A以外，均是格林-巴利综合征的常见表现。
四、治疗原则 1.严密观察病情
2.血浆置换疗法 在发病2周内接受此疗法的病人可缩短临床症状的持续时间，缩短使用呼吸机时间。 3.药物治疗
①选用大剂量免疫球蛋白治疗急性病例，可获得与血浆置换治疗相接近的效果。 ②免疫抑制剂，环磷酰胺对部分病例有效。 ③糖皮质激素的治疗效果仅限于慢性病例。
五、护理措施
1.严密监测病情 观察病人有否呼吸费力、烦躁、出汗、口唇发绀等缺氧症状，肺活量降至每公斤体重20～25ml以下，血氧饱和度降低，动脉血氧分压低于70mmHg，宜及早使用呼吸机，并加强呼吸机的管理。 2.营养支持 因延髓麻痹而不能吞咽者应采用胃管进食。进食时和进食后30分钟应抬高床头，防止窒息。 【例题】
男性，16岁，突然四肢弛缓性瘫痪，双侧面瘫一周来院，无尿便失禁，无发热，腰穿正常。病前无感染史，首先应想到的诊断是 A.格林-巴利综合征（GBS） B.脊髓灰质炎 C.重症肌无力 D.周期性瘫痪 E.急性脊髓炎
『正确答案』A
『答案解析』格林 -巴利综合征首发症状常为四肢对称性无力，呈对称性弛缓性瘫痪，自肢体远端向近
端发展。此患者情况符合GBS临床表现。
急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病又称格林-巴利综合征（GBS）重点总结
1.首发症状常为四肢对称性无力，呈对称性弛缓性瘫痪，自肢体远端向近端发展，括约肌功能多无影响。
2.辅助检查：典型的脑脊液改变为蛋白-细胞分离现象，通常在病后第3周最明显。 3.护理措施：加强呼吸机的管理。
第三节 癫痫
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癫痫是一组反复发作的神经元异常放电而引起的暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。 一、病因
1.原发性癫痫又称特发性癫痫，多数病人在儿童或青年期首次发病，可能与遗传因素密切相关。 2.继发性癫痫又称症状性癫痫，占癫痫的大多数，是由脑部器质性病变和代谢疾病所引起，可发生于各个年龄组。
二、临床表现 1.部分性发作
（1）单纯部分性发作（不伴有意识障碍）。
（2）复杂部分性发作，伴有意识障碍，表现为遗忘症、自动症、精神运动性发作等。
2.全面性发作 可有失神发作、肌阵挛发作、阵挛性发作、强直性发作、强直-阵挛（大发作）发作多种发作类型。
（1）失神发作：儿童多见
（2）强直-阵挛发作（GTCS）：以全身对称性抽搐和意识丧失为特征。其发作经过可分为3期：强直期、阵挛期和惊厥后期。自发作开始至意识恢复约5～10分钟。
（3）癫痫持续状态：若在短期内强直-痉挛频繁发作，以致发作间隙期内病人持续昏迷，称为癫痫持续状态。 【例题】 癫痫持续状态是指 A.小发作持续24小时以上 B.大发作持续24小时以上
C.大发作接连发生，间歇期仍处于昏迷状态 D.癫痫大发作药物控制不良者 E.短期内小发作接连发生
『正确答案』C
『答案解析』短期内强直-痉挛频繁发作，发作间隙期内病人持续昏迷，称为癫痫持续状态。
三、辅助检查
1.脑电图 发作间歇期可记录到散在的阵发性痫性活动波形。脑电图的痫性活动可由过度换气、闪光刺激和药物诱发，也可被大剂量抗癫痫药物所抑制。
2.实验室检查 血常规、血糖、血寄生虫（如肺吸虫、血吸虫、囊虫）检查。
四、治疗原则
1.发作时治疗 当病人处于全身抽搐和意识丧失时，以保证安全、预防外伤和其他并发症为主，而不是立即用药，因为任何药物已无法控制本次发作，而且可能药物尚未准备好，此次发作已经停止。 2.发作间歇期治疗 癫痫病人发作间歇期应定时服用抗痫药物以预防再发作。药物治疗的原则为： （1）应避免常规地同时使用多种药物，因为抗痫药物间常有相互影响。 （2）药物剂量由小到大，逐步增加。
（3）一个首选药物增加到有效血液浓度仍不能控制发作，或因不良反应而不能继续应用时应撤换，改用次选药物。撤换时一增一减，也需缓慢，至少一周时间。
（4）治疗的终止：强直-痉挛发作和单纯部分性发作在完全控制2～5年后，脑电图随访痫性活动消失
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者可以开始停药；停药必须缓慢减量。
（5）偶尔发病、脑电图异常而临床无癫痫症状和5岁以下、每次发作均有发热的儿童，一般不服用抗痫药物。
3.癫痫持续状态的治疗
（1）地西泮10～20mg静脉注射，速度不超过每分钟2mg。
（2）苯妥英钠10～20mg/kg稀释于生理盐水20～40ml作静脉注射，速度不超过50mg/min。 （3）异戊巴比妥钠：注意有无呼吸抑制和血压降低。 （4）10%水合氯醛20～30ml保留灌肠。 【例题】
下列关于癫痫的治疗要点，不正确的是
A.全身抽搐、意识丧失时，首先要立即用药以控制发作 B.积极预防外伤和并发症
C.开始用药时，剂量要由小到大，逐步增加 D.可以停药时，要缓慢减量
E.一般情况下尽量避免同时使用多种药物
『正确答案』A
『答案解析』当癫痫病人处于全身抽搐和意识丧失时， 以保证安全、预防外伤和其他并发症为主，而不是立即用药。
下列不符合癫痫发作的药物治疗原则是 A.药物剂量由小到大，逐步增加 B.根据发作类型选择最佳药物
C.定期监测血象及肝、肾功能和药物浓度 D.一般情况不主张联合用药 E.撤换药物要果断、迅速
『正确答案』E
『答案解析』癫痫患者治疗药物撤换时一增一减，也需缓慢，至少一周时间。
五、护理措施 1.癫痫发作时的护理：
（1）病人抽搐发作时，需有专人守护、观察和记录全过程。 （2）对强直-阵挛发作者要扶持病人卧倒，防止跌伤或伤人。
（3）立即解开衣领、衣扣和腰带，迅速将缠有纱布的压舌板或小布卷置于病人一侧上、下臼齿间，以防咬伤舌和面颊部。有义齿者必须取出。
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（4）不可强行按压或用约束带捆扎抽搐的肢体以防骨折。
（5）将病人的头部侧向一边，及时吸出呼吸道分泌物和呕吐物并给予吸氧，以减少呼吸道阻塞和改善缺氧。禁止口腔测温，应测腋下温度或肛温。 2.药物治疗的护理
注意事项：用药期间监测血药浓度。苯妥英钠有强碱性，宜在饭后吞服；地西泮偶可抑制呼吸，静脉注射时需注意观察。
3.健康指导 避免各种诱发因素；禁止病人参加有危险的活动，如登高、游泳、驾驶以及在炉火或高压电机旁作业；病人应随身携带写有姓名、住址、联系电话及病史的个人资料，以备发作时及时联系与处理等。 A3/A4型题
患者，男性，35岁。有癫痫大发作史20年，低血压史15年。昨晚起大发作频繁，一直意识不清，并有发热38℃。今下午送急诊室。 1.这种发作类型临床称为 A.癫痫小发作 B.癫痫连续发作 C.癫痫持续发作 D.复杂部分性发作 E.单纯部分性发作
『正确答案』C
『答案解析』患者频繁大发作，伴意识一直不清，是癫痫持续发作。
2.首选的药物是 A.苯妥英钠缓慢静脉注射 B.异戊巴比妥钠缓慢静脉注射 C.苯巴比妥钠肌内注射 D.水合氯醛灌肠
E.安定（地西泮）缓慢静脉注射
『正确答案』E
『答案解析』针对癫痫持续状态首选地西泮缓慢静脉滴注。
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癫痫重点总结
1.强直-阵挛发作（GTCS）以全身对称性抽搐和意识丧失为特征。
若在短期内强直-痉挛频繁发作，以致发作间隙期内病人持续昏迷，称为癫痫持续状态。 2.治疗原则：以保证安全、预防外伤和其他并发症为主，而不是立即用药。
3.护理：不可强行按压或用约束带捆扎抽搐的肢体以防骨折，禁止病人参加有危险的活动。
第四节 脑血管疾病
一、概述
脑血管疾病是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。主要是动脉系统的破裂或闭塞，导致脑出血、蛛网膜下腔出血或脑梗死。 （一）病因
脑血管疾病的病因可分为：血管本身原因、血液成分改变、血流动力学改变和其他等。 （二）脑血管疾病的三级预防
1.一级预防 系指发病前的预防，这是三级预防中最关键的一环。找出高危人群，进行预防干预。 2.二级预防 是在一级预防的基础上，对短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性脑缺血发作的早期诊断，早期治疗，防止发展成完全性脑卒中。
3.三级预防 对已出现脑卒中的病人进行干预，防治并发症，减轻残疾程度，提高病人的生活质量，预防复发。
二、短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作（TIA）是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。 （一）病因
动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素。 （二）临床表现 1.TIA临床特征 （1）发病突然；
（2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；
（3）持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时； （4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； （5）多有反复发作的病史。 2.TIA分类
（1）颈内动脉系统的TIA：视觉症状表现为一过性黑朦、视野中有黑点或有时眼前有阴影摇晃。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。 第8页
（2）椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调。
（三）药物治疗
1.抗血小板聚集药物：常用的药物有阿司匹林、双嘧达莫等。 2.抗凝药物：常用的药物为肝素、低分子量肝素（速避凝）等。
3.降纤药物：适用于血液成分的改变，如纤维蛋白含量明显增高，或频繁发作的病人，可选用巴曲酶或降纤酶治疗。 （四）护理措施
1.饮食指导 指导病人进低盐、低脂、低糖、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，多吃水果、蔬菜。 2.用药指导 指导病人按医嘱正确服药，不能随意更改、终止服药或自行购药服用。告知药物的作用、不良反应的观察和用药注意事项，如出血倾向、血象的改变等。 【例题】
关于短暂性脑缺血发作的护理不正确的是 A.指导患者服药 B.保持血压稳定
C.发作停止后立即增加活动量，预防再次发作 D.给予低盐低脂饮食 E.安慰患者，消除紧张
『正确答案』C
『答案解析』该题可用排除法，应指导病人低盐、低脂饮食。按医嘱正确服药，不能随意更改、终止
服药或自行购药服用。安慰患者，消除紧张情绪，保持血压稳定。故A、B、D、E正确。
短暂性脑缺血发作重点 1.病因 动脉粥样硬化。 2.TIA临床特征 ①发病突然；②局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；③持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；④恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；⑤多有反复发作的病史。
3.抗血小板聚集药物：常用的药物有阿司匹林。 4.饮食指导 指导病人进低盐、低脂、低糖、充足蛋白质和丰富维生素的饮食。
三、脑梗死
脑梗死是指脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起脑组织坏死软化。临床上常见的有动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成）、脑栓塞、分水岭梗死、腔隙性梗死等。其中脑血栓形成是较为常见者。 【脑血栓形成】
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（一）病因
脑血栓形成常见的原因是脑动脉粥样硬化，高血压、糖尿病、高脂血症可加速脑动脉硬化的进展。 （二）临床表现
1.多见于50～60岁以上的患有动脉粥样硬化的老人，多数伴有高血压、冠心病或糖尿病。
2.多数病人在睡眠和安静等血流缓慢、血压降低的情况下发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。起病前可有头昏、头痛、肢体麻木、短暂失语等症状。
3.典型病例在1～3天内达高峰。多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度的意识障碍。 4.神经系统体征：失语和偏瘫。 （三）辅助检查
1.血、尿常规检测以及血糖、血脂、心电图等检查。 2.CT检查可除外脑出血，24小时后脑梗死区出现低密度灶。 3.MRI检查。
（四）治疗原则 1.急性期治疗
（1）早期溶栓：是指在发病后6小时内采用溶栓治疗，可使血管再通，减轻脑水肿、缩小梗死灶。尿激酶是目前国内临床应用最多的溶栓药，亦可用链激酶。 （2）控制血压：使血压维持在比发病前稍高的水平，以免血压过低导致脑血流灌流不足，使脑梗死加重。除非血压过高，一般急性期不用降压药。
（3）抗脑水肿降低颅内压：常用的药物有甘露醇、甘油果糖。
（4）紧急血管内治疗：机械取栓治疗时间窗为8小时，一般在动脉溶栓无效时使用，也可合并其他血管内治疗包括颅内外经皮腔内血管成形术和血管内支架置入术等。 （5）抗凝治疗：对有进展型脑梗死的病人，可考虑应用抗凝治疗。
（6）高压氧舱治疗：能提高血氧供应，促进侧支循环形成；增加病变部位脑血液灌注；增强脑组织有氧代谢。
（五）护理措施
1.早期康复活动 帮助病人早期进行活动，保持瘫痪肢体各关节的功能位置。 2.饮食护理 鼓励病人进食低盐低脂食物。
3.健康指导 患有高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病等的病人，应坚持长期治疗。饮食宜清淡，以低脂、低胆固醇、高维生素食物为宜。老年人晨起时不要急于起床，最好在床边静坐10分钟后缓慢站起。
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脑血栓重点总结
1.多见于50～60岁以上的患有动脉粥样硬化的老人，多数伴有高血压、冠心病或糖尿病。 2.多数病人在睡眠和安静等血流缓慢、血压降低的情况下发生。 3.多数病人意识清楚，生命体征无明显改变。 4.神经系统体征：失语和偏瘫。 5.首选：CT检查低密度影。 6.早期溶栓：是指在发病后6小时内采用溶栓治疗，尿激酶是目前国内临床应用最多的溶栓药。 【脑栓塞】 （一）病因
脑栓塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明性三大类。
心源性栓子 为脑栓塞最常见的原因，各种心脏病都有产生栓子的可能，尤以风湿性心脏病瓣膜赘生物、附壁血栓脱落最常见。 （二）临床表现
中青年多见。起病急骤，在数秒或很短时间内症状发展达高峰。 【分水岭梗死】
分水岭指的是两条或两条以上脑血管供血系统的交叉区域，由于这一区域的供血单一，侧支循环不丰富，因此，一但某一供血系统发生病变，其该区易发生脑梗死，这种梗死称为分水岭梗死。
四、脑出血
脑出血为原发于脑实质内的非创伤性出血。主要发生于高血压合并动脉硬化的病人。 （一）病因及发病机制
高血压和脑动脉硬化往往同时存在，是构成脑出血最主要的病因。当用力或情绪激动等外加因素致使血压突然升高时，原本薄弱的动脉管壁破裂出血。豆纹动脉是脑出血最常见的好发部位。
（二）临床表现
脑出血好发于50岁以上的高血压病人，大多数病人常在情绪激动或过分兴奋、劳累、排便用力或脑力紧张活动时发病。起病突然，病情发展迅速，症状多在数分钟至数小时内达高峰。出现昏迷、偏瘫、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语等，血压多增高。 不同部位的脑出血其表现也不同。
1.内囊基底核区出血：最为多见，常有偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍（三偏综合征），典型表现为突然头痛、呕吐、意识清楚或轻度障碍，病灶对侧出现不同程度的偏瘫，患肢可引出病理反射，也可出现感觉
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减退，优势半球出血时可伴有失语。 2.脑桥出血：表现为交叉性瘫痪、中枢性高热、呼吸不规则；病人常有双侧瞳孔不等大，提示有脑疝形成。 【例题】
患者男，58岁。有高血压病史，某日，在与朋友共进晚餐时，饮白酒半斤，回家后突感头痛剧烈，头晕，呕吐，不能站立，左侧肢体活动障碍，步态不稳。患者可能的诊断 A.内囊出血 B.脑血栓形成 C.脑栓塞 D.短暂脑缺血发作 E.高血压危象
『正确答案』A
『答案解析』患者有高血压病史，饮酒后头晕，呕吐，不能站立，左侧肢体活动障碍，故可判断患者
为脑出血。
（三）辅助检查
1.血常规检查可有白细胞增高；重症可有蛋白尿、尿糖、血尿素氮和血糖增高。 2.腰穿脑脊液压力增高且为均匀血性。
3.CT、MRI检查可早期发现脑出血部位、范围和数量，明确诊断。
【例题】
目前区别脑出血和脑血栓形成的最可靠依据是 A.发病急缓 B.瘫痪程度 C.昏迷深浅 D.脑脊液检查 E.脑CT检查
『正确答案』E
『答案解析』脑 CT可区别脑出血和脑血栓形成，脑出血发病后出血区域经CT检查出现边界清楚的高
密度影；脑血栓形成24小时以后脑梗死区CT检查出现低密度灶。
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（四）治疗原则
1.保持安静 尽量避免不必要的搬动 2.保持呼吸道通畅 3.血压 慎用降压药。 4.控制脑水肿（关键）应用20%甘露醇快速静脉滴注。
5.外科手术治疗 大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑进行手术清除血肿，降低颅内压。 （五）护理措施
1.病情监测 动态观察、评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况、肌力、语言能力等。 2.环境 病人绝对卧床休息，保持周围环境安静。
3.营养支持 如病人发病后3天仍不能进食的可给予鼻饲流质饮食。 4.保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物。 5.对偏瘫肢体的护理
（1）要尽量保存肢体活动和肌张力，每天进行患肢各关节的被动活动，将各关节放置于功能位。 （2）膝下放置小软枕，为防止骨突关节外旋，以毛巾卷放在髋关节外侧。 （3）定时轻轻地更换体位，以防止压疮的产生，可应用预防压疮的床褥。 【例题】
护理急性脑出血患者时应注意预防 A.压疮 B.呼吸道感染 C.应激性溃疡 D.脑疝 E.心力衰竭
『正确答案』D
『答案解析』急性脑出血患者易形成血肿，造成脑疝。
脑出血重点总结
1.大多数病人常在情绪激动或过分兴奋、劳累、排便用力或脑力紧张活动时发病。 2.以内囊基底核区出血最为多见，常有偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍（三偏综合征）。
3.起病突然，意识障碍、肢体瘫痪、失语等，血压多增高。双侧瞳孔不等大，提示有脑疝形成。 4.首选： CT检查高密度影。 5.治疗：尽量避免不必要的搬动。降颅压为主。
五、蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血是指由各种原因所致出血、血液直接流入蛛网膜下腔的总称。 （一）病因
蛛网膜下腔出血最常见的病因（70%左右）为先天性动脉瘤破裂。其次是脑动静脉畸形、高血压动脉硬 第13页
化。
（二）临床表现
1.起病急骤，病人出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，半数病人可伴不同程度的意识障碍。 2.最具特征性的体征为颈项强直等脑膜刺激征。后交通动脉的动脉瘤破裂可出现一侧动眼神经麻痹。 【例题】
蛛网膜下腔出血患者可以不出现 A.剧烈头痛 B.脑膜刺激征 C.频繁呕吐 D.一时性意识障碍 E.一侧肢体瘫痪
『正确答案』E
『答案解析』蛛网膜下腔出血的患者多于活动中或精神激动时急骤起病，表现为突然发生剧烈头痛、
呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。常见的伴随症状有短暂意识障碍，项背部或下肢痛，畏光等；眼底
检查可见视网膜出血、视乳头水肿。
（三）辅助检查
1.腰椎穿刺脑脊液检查 脑脊液压力增高，（＞200mmH2O），肉眼观察为均匀一致血性。 2.病因检查 确定蛛网膜下腔出血病因诊断的最有意义的辅助检查是脑血管造影。 3.CT检查
（四）治疗原则
2.止血治疗 常用的药物有：6-氨基己酸。
1.保持安静 绝对卧床休息4～6周，尽量避免一切可能增加病人的血压和颅内压的诱发因素。
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3.降低颅内压 可用甘露醇。
4.解除血管痉挛 常用药物有：尼莫地平。 5.腰椎穿刺 放出少量脑脊液（5～10ml），以缓解头痛、减少出血引起的脑膜刺激症状。为谨防脑疝，慎用。
（五）护理措施
1.病情监测 首次蛛网膜下腔出血后1个月内再出血的危险性最大，2周内再发率最高，要严密观察病情。
2.避免诱因 指导病人避免情绪激动，用力屏气、排便，剧烈咳嗽、喷嚏等诱发因素。 蛛网膜下腔出血重点总结
1.最常见的病因（70%左右）为先天性动脉瘤破裂。 2.起病急骤，病人出现剧烈头痛、呕吐、最具特征性的体征为颈项强直等脑膜刺激征。 3.首选：CT检查。
4.病因诊断：最有意义的辅助检查是脑血管造影。 5.护理措施：首次蛛网膜下腔出血后1个月内再出血的危险性最大，2周内再发率最高。 B型题 A.糖尿病 B.动脉粥样硬化 C.风湿性心瓣膜病 D.先天性脑动脉瘤 E.高脂血症
1.脑血栓形成最常见的病因是
『正确答案』
B 『答案解析』脑血栓形成最常见的病因是动脉粥样硬化。 2.脑栓塞最常见的病因是
『正确答案』
C 『答案解析』脑栓塞最常见的病因是风湿性心瓣膜病。 3.蛛网膜下腔出血最常见的病因是
『正确答案』
D 『答案解析』蛛网膜下腔出血最常见的病因是先天性脑动脉瘤。
A.短暂性脑缺血发作 B.脑出血 C.蛛网膜下腔出血 D.脑血栓形成 E.脑栓塞
1.有明显脑膜刺激征
『正确答案』
C 『答案解析』蛛网膜下腔出血有明显脑膜刺激征。 2.常可引起双侧瞳孔不等大
『正确答案』
B 『答案解析』脑疝容易引起双侧瞳孔不等大，脑出血易引起脑疝。 3.多在安静休息或睡眠时发病
『正确答案』
D 『答案解析』脑血栓形成易在安静休息或睡眠时发病。 4.脑血管意外发病最急的
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『正确答案』E
『答案解析』脑血管疾病中起病最急的为脑栓塞。
第五节 帕金森病
震颤麻痹又称帕金森病（PD）是一种较常见的锥体外系统疾病。原发性震颤麻痹以缓慢进展的运动障碍，如震颤、肌强直、运动减少和体位不稳等为主要临床特征。 一、病因及发病机制
原发性震颤麻痹的最主要病变是黑质变性。
1.年龄因素 本病多见于中老年人。随着年龄增长，黑质细胞和纹状体中多巴胺（DA）受体减少，是引起本病的主要原因，而乙酰胆碱（Ach）的兴奋性相对增强，出现震颤麻痹症状。 2.环境因素 有调查显示帕金森病（PD）与工业和农业的毒素有关。 3.遗传因素。
二、临床表现
1.静止性震颤 常从一侧上肢开始，呈现有规律的拇指对掌屈曲的不自主震颤，如同“搓丸”样动作。因具有静止时震颤明显，动作时减轻，入睡后消失等特点，故称为静止性震颤。
2.运动减少 病人随意运动减少、减慢。常表现为开始的动作困难和缓慢，如行走时起动和终止均有困难，起动后则呈慌张步态。精细动作很难完成，系裤带、鞋带等不易完成；书写时手抖，并有越写越小的倾向，称为“写字过小症”。
3.肌强直：“面具脸，体检时，肢体呈“齿轮样肌强直”。
4.体位不稳 行走时步距缩短，碎步、人往前冲，呈“慌张步态”。 5.其他症状 由于自主神经受累可出现唾液和皮脂分泌增加，大小便排泄困难和直立性低血压，也可有精神症状，如忧郁和痴呆等。 【例题】
帕金森患者的临床表现不应有 A.静止性震颤 B.面具样脸 C.慌张步态 D.写字过小征 E.角膜K.F环
『正确答案』E
『答案解析』角膜色素环是肝豆状核变性病的最重要体征,不属于帕金森患者临床表现。
帕金森病患者躯体呈前倾前屈姿势，行走时上肢协同摆动动作消失或减少，起动或终止均有困难，步距缩小，这种特殊步态称为 A.醉酒步态 B.跨域步态 C.剪刀步态 D.鸭步 E.慌张步态
『正确答案』E
『答案解析』帕金森患者表现随意运动减少、减慢。常表现为开始的动作困难和缓慢，如行走时起动
和终止均有困难，起动后则呈慌张步态。
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三、药物治疗
适当的药物治疗可在不同程度上减轻症状，并可因此减少并发症而延长病人的生命；但不能抑制疾病的进展，且都有不良反应和长期服用后药效衰减的缺点。
对于早期轻症病人，通常采用抗胆碱能药物和金刚烷胺等非替代性疗法，疗效减弱后改用或加用替代性药品，如复方左旋多巴等。
四、护理措施
1.安全护理 病人的动作渐趋笨拙，应避免病人发生跌倒等意外情况，应强调安全护理：①除去所有的门槛；②除去一切尖角的家具；③在楼梯两旁加设栏杆；④在门把手附近的墙上增设扶手；⑤垫高病人坐椅的后脚，使病人较容易坐下或站起来；⑥在床尾处绑上粗长的绳子，使病人可以拉着绳子坐起来而便于下床；⑦升高坐便器的坐垫，并在厕所、浴室内增设扶手。
2.康复护理 ①做关节的全范围运动可预防关节挛缩；②温水浴、按摩等物理治疗有助于缓解肌肉僵硬，并可预防挛缩；③指导患者注意姿势以预防畸形；躺在床上时不应垫枕头，还应定时取仰卧姿势；④指导患者在步行时应以足跟先着地，抬高脚趾，不要拖曳；鼓励病人手臂自然摆动；⑤过度震颤者应让其坐在有扶手的椅子上，手抓住扶手可以稍加控制震颤；⑥让患者穿轻便宽松的衣服，可减少流汗和活动的束缚；⑦鼓励患者尽量试着完成日常的活动，如说话、写字和进食、穿衣、移动等。 帕金森病重点
1.黑质细胞和纹状体中多巴胺（DA）受体减少，是引起本病的主要原因。 2.静止性震颤、运动减少、肌强直、慌张步态。 3.药物治疗：复方左旋多巴，不能抑制疾病的进展。
第六节 重症肌无力
重症肌无力是神经-肌肉传递障碍的自身免疫性疾病。
一、病因及发病机制
临床研究发现70%的重症肌无力病人有胸腺肥大，约10%～15%的重症肌无力病人合并胸腺瘤。本病是一种与胸腺异常有关的自身免疫性疾病。
二、临床表现
起病隐袭，表现为部分或全身骨骼肌易疲劳。多数病人眼外肌最先受累，表现为眼睑下垂、斜视和复视，双侧常不对称；病人如果急骤发生呼吸肌严重无力，以致不能维持正常换气功能时，为重症肌无力危象。 本病临床表现的特点为症状的波动性，早晨较轻，下午或晚上加重，肌无力在活动后明显加重，经短时休息后可减轻。
三、辅助检查
1.疲劳试验 令受累肌肉在较短时间内重复收缩，如果出现无力或瘫痪，休息后又恢复正常者为阳性。 2.抗胆碱酯酶药物试验
（1）依酚氯铵（腾喜龙）试验：静脉注射依酚氯铵5～10mg，症状迅速缓解者为阳性，一般仅维持10分钟左右又恢复原状。
（2）新斯的明试验：肌内注射甲基硫酸新斯的明0.5～1mg，20分钟症状明显减轻者则为阳性，可持续2h左右。
3.重复电刺激 在停用新斯的明24h以后，低频重复电刺激尺神经、面神经或腋神经，记录远端诱发
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电位及衰减程度，如递减幅度大于10%者称为阳性。 4.AchR抗体测定 抗乙酰胆碱受体抗体（AchR）抗体滴度增高。同一病人的AchR抗体滴度越高，肌无力越明显，但不能用AchR抗体滴度比较不同病人的病情程度。
四、治疗原则 1.药物治疗
（1）抗胆碱酯酶药物：通过抑制胆碱酯酶的活性而发挥效应。常用药物有溴化新斯的明片剂、吡斯的明片剂、美斯的明片剂，同时可辅用氯化钾、麻黄碱，有加强抗胆碱酯酶药物疗效的作用。 （2）糖皮质激素：通过抑制AchR抗体的生成发挥作用。 （3）免疫抑制剂：首选硫唑嘌呤。 2.血浆置换法 应用正常人血浆或血浆代用品置换重症肌无力病人的血浆，以去除病人血液中的AchR抗体，其效果仅维持1周左右，需重复进行。
3.重症肌无力危象的处理 有呼吸困难者应及时行人工呼吸；勤吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺不张和肺部感染。
五、药物治疗护理
1.抗胆碱酯酶药物治疗时，从小剂量开始，必须按时服药，有咀嚼和吞咽无力者应在餐前30分钟口服。 2.长期应用糖皮质激素治疗者：注意激素不良反应。让病人摄入高蛋白、低糖、高钙、含钾丰富的饮食，必要时可给制酸剂，保护胃黏膜。
3.禁止使用对神经-肌肉传递阻滞的药物。如：氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、链霉素）、奎宁、普鲁卡因胺、普萘洛尔、氯丙嗪以及各种肌肉松弛剂等。 重症肌无力重点总结
1.起病隐袭，表现为部分或全身骨骼肌易疲劳。多数病人眼外肌最先受累。 2.临床表现的特点为症状的波动性，早晨较轻，下午或晚上加重。 3.药物：抗胆碱酯酶-溴化新斯的明。
第七节 神经系统疾病病人常用诊疗技术及护理
一、腰椎穿刺 （一）适应症
1.诊断性穿刺 取脑脊液做常规检查、生化测定（蛋白质、糖和氯化物）以及特殊检查（细胞学、免疫学和酶学），用来诊断脑、脊髓病变。
2.治疗性穿刺 可于椎管内注射治疗性药物；对颅脑外伤后、急性酒精中毒、尿毒症、脑膜炎及交通性脑积水等颅内压增高的患者可放出少量脑脊液，降低颅内压。 【例题】
腰椎穿刺（腰穿）最常用于 A.测定脑压、检验脑脊液 B.作核素脑池扫描 C.作脑断层现象检查 D.鞘内注射药物
E.放出部分脑脊液以减轻症状
『正确答案』A
『答案解析』腰椎穿刺最常用于测定脑压、检验脑脊液。
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（二）禁忌证
1.颅内压明显增高 为防止突然减压，导致脑组织移位、脑疝而死亡，应禁忌做腰穿。 2.穿刺部位皮肤或皮下组织感染者。 3.全身有感染性疾病。 4.病情危重、躁动不安。
5.高位颈椎外伤、占位性病变者。 （三）方法
1.体位 靠床沿侧卧、屈颈抱膝、脊柱前屈，使躯体呈C字形，注意脊柱与床面要保持平行，骨盆与床面要保持垂直，以增大腰椎间隙，有利于穿刺。
2.选定穿刺点 一般选择第3～4或第4～5腰椎棘突间隙。 3.消毒、局麻 穿刺部位严格消毒后，术者戴无菌手套，用注射器吸取1%普鲁卡因或0.5%～2%利多卡因1～2ml，于穿刺点做皮内、皮下至韧带的浸润麻痹。 【例题】
腰椎穿刺的体位，不正确的是 A.取侧卧位 B.头部俯屈至胸
C.头部去枕，使脊柱与头部在一条水平线上 D.密切观察意识、瞳孔及生命体征 E.脊背弯成弓形，使椎间隙增大
『正确答案』C
『答案解析』腰椎穿刺体位：靠床沿侧卧、屈颈抱膝、脊柱前屈，使躯体呈 C字形，注意脊柱与床面
要保持平行，骨盆与床面要保持垂直，以增大腰椎间隙，有利于穿刺。
4.穿刺、测压 将腰椎穿刺针（带针芯）沿腰椎间隙垂直进针，推进4～5cm深度或感到阻力突然降低时，提示针尖已进入蛛网膜下腔，可拔出针芯，让脑脊液自动流出，接上测压管先测定脑脊液压力。侧卧位腰穿的正常压力为80～180mmH2O，超过200mmH2O提示颅内压增高，低于80mmH2O时为低颅压，脑脊液压力高于正常，则不放脑脊液，防止发生脑疝。 （四）护理
1.穿刺前 做普鲁卡因药物的过敏试验。
2.穿刺时的配合 协助医师消毒皮肤、局部麻醉；协助医师接上压力计测量压力；收集脑脊液标本或注射药物等。
3.穿刺后 穿刺点上覆盖纱布，并以胶布固定；协助患者去枕平卧4～6h；患者有时会出现头痛、呕吐或眩晕，可能是低颅压所致，应指导患者延长平卧的时间，给患者多饮水或静脉滴注生理盐水等，可使头痛缓解或消失。 【例题】
腰穿后患者去枕平卧的主要目的是 A.有利于脑部血液循环 B.防止脑缺血 C.减轻脑膜刺激症状 D.预防颅内压降低 E.防止昏迷
『正确答案』D
『答案解析』腰椎穿刺后，协助患者去枕平卧4～6h，主要是预防颅内压降低。
下列哪项腰椎穿刺术后的护理不对
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A.术后去枕平卧4～6小时 B.术后24小时可下床 C.颅内压较高者可饮水 D.密切观察意识、瞳孔变化 E.及早发现脑疝前驱症状
『正确答案』C
『答案解析』颅内压较高时不可以饮水，会导致颅内压持续增高。
二、脑血管造影 （一）适应证
1.脑血管疾病 颅内动脉瘤、动静脉畸形、动脉狭窄闭塞、脑动脉痉挛等。 2.颅内占位病变 脑肿瘤、颅内血肿、硬膜外和硬膜下血肿、硬膜下积液等。 （二）禁忌证 1.有严重出血倾向。 2.对造影剂和麻醉剂过敏。 3.病情危重不能耐受手术。 4.穿刺部位皮肤感染。 （三）护理 1.造影前准备
（1）病人准备：向患者和家属说明脑血管造影过程中可能发生的反应，如脑部突然一阵发热、眼花等短暂症状；检查患者的出凝血时间及血小板计数，若有明显出血倾向者不应做脑血管造影。 （2）应按外科手术前的要求备皮，局部皮肤有破损感染者暂缓造影。
（3）检查前测量病人血压和脉搏，术前4～6小时禁食，术前30分钟嘱病人排空膀胱。 2.术后护理及观察
（1）穿刺部位用沙袋压迫止血，股动脉穿刺者肢动6～12小时，观察足背动脉是否有搏动、皮肤颜色、温度等；椎动脉造影者要观察眼球运动和视力。 （2）安静卧床休息24小时后如无异常情况可起床活动。 （3）术后多饮水，以促进造影剂排泄。
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