姓 名 申请补助等级 性 别 学习成绩名次 班 级 有无补考 上年度 家庭收入 民族 学号 勤工助学收入 家庭住址 月生活费 家庭人口 班 主 任 意 见 学 院 意 见 签名： 年 月 日 盖章： 年 月 日 学 校 意 见 盖章： 年 月 日 申 请 报 告 申请人： 年 月 日 注：此表一式一份，A4纸正反面打印。
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