蓬溪县医疗保险事业管理局外伤人员核查表
患者姓名 基本情况 家庭住址（单位） 诊治医院 就诊方式 性 别 年龄 身份证编号 诊断 住院科室 住院号 住院时间 自送（ ）“ 120”急救（ ）“110”出警（ ）其他（三轮、出租车等）（ ）
病人或家属陈述 受伤经过（包括时间、地点、外伤原因、部位、经过、现状、有无目击证人及联系方式、单位领导是否知晓、是否报警等） 申报人： 与病人的关系： 电话： 年 月 日 受伤事件、原因、伤情： 主管医师： 联系电话： 医院医保办印章： 年 月 日 主管医师病情简述及科主任意见 ▲事发地村委会（居委会）或派出所（交警部门）证明（外伤时间、地点、原因及有无责任事故方）： 单位 证明人签名： 联系电话： （单位印章） 年 月 日 证明 ▲事发地乡镇（事处）核查结果（外伤时间、地点、原因及有无责任事故方）： 负责人签名： 联系电话： （单位印章） 年 月 日 委托医院核查意见 或医保局意见 市内定点医院外伤委托接诊医院负责核查，异地住院由县医保局负责核查。 核查人签名： 电话 负责人签名： （单位印章） 年 月 日 陈述者、证明人及核查人员需提供真实信息并承担相应法律责任，其后果自行承担。 ▲2、报送此表时，须同时提供入院记录复印件（要求写明外伤原因,并加盖医院鲜章）。 3、此表要求填写的联系电话号码必须真实有效，以便核查。
备注：▲1、此表用于蓬溪县参加医疗保险的无责任事故方的外伤病员住院费用报销，主管医师、