工程名称： 进场时间： 年 月 日 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 验 收 自检结果： 意 见 负责人： 材料设备名称 施工单位 （签字 盖章） 厂家品牌 规格型号 建设单位 单位 数 量 建设单位 （签字 盖章） 验收结果： 确认数量 备 注 负责人： 年 月 日 备注：此表验收合格为结算依据。
年 月 日
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