模板安装工程检验批质量验收记录表
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单位（子单位）工程名称 分项工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质最验收规范的规定 1 主控项目 预埋 件、 预留 孔洞 允许偏差 1 2 3 模板安装一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位置 中心线位置 外露长度 预埋 螺栓 预留洞 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装 允许偏差 截面内 部尺寸 层高 垂直度 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 相邻两板表面高低差 表面平整度 第4 2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10mm 2mm +10mm 10mm 十 10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4，―5mm 6mm 8mm 2mm 5mm 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 模扳支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 模板 X X建设集团有限公司 验收部位 项目经理 分包项目经理 X X工程 ①〜⑦轴二层顶板梁 XXX 混凝土结构工程施工工艺标准（QB xxx-2005） 施工单位检査评定记录 全数检査,上、下层支架的立柱基本准，已铺设垫板 凝土接搓处 现场检查,符合规范要求 模板中间起拱6mm,符合规范要求 2 4 7 5 2 3 模板安装的一般项目符合8 设 计及规范要求 2 3 3 2 3 2 3 2 2 3 3 2 4 3 2 1 1 4 5 7 5 4 3 2 3 3 5 摸板支撑及板面隔离剂涂全数检査，模板隔离剂未沾污钢筋和混刷符合设计及规范要求 监理(建设) 单位验收记录 插筋 4 一 般 项 百 5 5 8 7 5 10 8 7 6 6 8 10 5 5 10 0 8 9 8 3 5 3 4 3 2 3 4 3 2 4 4 3 3 3 -1 “4 2 0 3 ~4 -1 3 3 3 4 4 4 3 3 3 XXX 2 2 1 2 2 2 1 3 5 4 4 2 3 4 专业工长（施工员） XXX 施工单位检查评定结果 施工班组长 经检查，主控项目、一般项目均符合设计和(混凝土结构工程施工质量验收规范)（GB 50204-2002） 的规定，评定合格 项目专业质量检查员：XXX X年X月X日 同意施工单位评定结果,验收合格.同意进行下道工序施工 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： XXX (建设单位项目专业技术负责人) X年X月X日 可编辑word
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