经食道超声心动图在房颤患者左心耳封堵术中的应用

经食道超声心动图在房颤患者左心耳封堵术中

的应用

刘先梅，邓 旦，赖小今

（ 中国人民成都军区总医院超声科，成都，610083, dengdan_888@126.com）

摘 要：目的 探讨经食道超声心动图在房颤患者预防卒中左心耳封堵术中的作用。方法 回顾性分析经食道超声心动图引导下施行左心耳封堵术的方法及、效果。结果 1例房颤患者术前TEE测得左心耳最大开口径18mm，封堵术中选择21号封堵器，手术顺利，术中及术后3天、6月封堵器形态良好，位置固定，边缘未见残余分流信号，未出现心包填塞及血栓等并发症。结论 经食道超声心动图在左心耳封堵术前筛选、术中监测引导及术后疗效评价有着重要作用。

关键词：经食道超声心动图；心房颤动；左心耳封堵术 中图分类号：R455.1 文献标识码:A

Application of transesophageal echocardiography in left atrial

appendage occlusion of atrial fibrillation patients

LIU Xian-mei, DENG Dan, Lai Xiao-jin

(.Department of Ultrasound of Chengdu Military General Hospital，Chengdu .610083,China , dengdan_888@126.com)

Abstract: Objective To explore the effect of transesophageal echocardiography（TEE） on left atrial appendage occlusion during the stroke prevention of atrial fibrillation（AF） patients. Methods A retrospective analysis was performed on the methods and effects of left atrial appendage occlusion under the guidance of TEE. Results According to TEE before operation, the largest diameter of left atrium of an atrial fibrillation patient was 18 mm. When #21 occluder was used for the operation, the operation was performed successfully. The occluder was kept in good shape and fixed place during operation and 3 days and 6 months after operation, and there were no residual signal sub-flows at the edge or the complications such as cardiac tamponade or thrombus. Conclusion TEE on left atrial appendage occlusion is of vital importance to pre-operation selection, guidance of intraoperative monitoring, and evaluation on post-operation effect.

Key words: Transesophageal echocardiography; Atrial fibrillation; Percutaneous closure of the left atrial appendage

0 引 言

心房颤动（AF，房颤）是最常见的心律失常，也是卒中的最常见的原因之一。我国非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率是非房颤患者的2-7倍[1]。研究显示大约90％的非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞来源于左心耳。左心耳(1eft atrial appendage，LAA)封堵术主要适用于长期抗凝有禁忌并有卒中高危风险的非瓣膜性房颤患者，通过使用特制的封堵器使左心耳闭塞,从而达到预防血栓栓塞的目的；而经食管超声心动图在经导管左心耳封堵术中发挥着重要作用。

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收稿日期：2015-04-20 修回日期：2015-06-25

作者简介：刘先梅 (1986-)，女, 四川渠县, 汉族, 本科, 医师，研究方

向为超声诊断和治疗。

通讯作者：邓 旦，Email：Dengdan_888@126.com。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2014年9月住院心房颤动患者1例，女，72岁。经皮左心耳封堵术患者临床入选标准为[5]：(1)持续性房颤，房颤发生时间>3个月(非风湿性瓣膜病所致)；(2)年龄>18岁；(3)非瓣膜性房颤卒中风险评分系统CHADS2-VAS评分≥2分；(4)HAS-BLED评分≥3分，提示出血风险增高；(5)可长期服用氯吡格雷和阿司匹林；(6)有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林。 1.2 仪器与方法

采用PhilipsIE33超声诊断仪，多平面经食道探头，频率4-7MHz。左心耳封堵器选用美国波士顿科技公司Watchman产品。

第4期 刘先梅等：经食道超声心动图在房颤患者左心耳封堵术中的应用 265

术前经食道超声心动图确认左心房及左心耳等心腔内无血栓，观察左心耳形态，分别在0°、45°、90°、135°测量左心耳大小，根据左心耳大小选择合适的封堵器。在TEE引导下行左心耳封堵，引导房间隔穿刺及导管鞘交换，监测封堵器的植入，在0°、45°、90°、135°测量封堵器的大小，与原始封堵器大小比较，判断是否符合封堵器释放标准，同时经食道超声心动图观察封堵器牢固性、密闭性，有无残余分流；左心耳封堵术后经食道超声心动图观察有无心包积液、心腔内血栓及残余分流情况，以评价封堵疗效、排除并发症。

2 结 果

术前经食道超声心动图测量LAA如下：0°：左心耳开口径16mm，深度29mm；45°：左心耳开口径11mm，深度20mm；90°：左心耳开口径16mm，深度18mm；135°：左心耳开口径18mm，深度20mm。封堵术中选择21号封堵器，成功穿刺房间隔卵圆窝偏后下的位置，经鞘管推送Watchman封堵系统至LAA根部，释放封堵器，成功植入后，经食道超声心动图测得其压迫程度约14%，手术顺利，造影未见残余分流，超声心动图术中、术后3天及6月检查封堵器形态良好，位置固定，边缘未见残余分流信号，未出现心包填塞、血栓等并发症。

3 讨 论

目前，对心房颤动卒中预防的治疗主要包括常用抗凝药物、新型抗凝药物、导管射频消融术、外科手术、左心耳封堵术等[3]。华法林是预防房颤血栓栓塞的最基本治疗，大量临床试验证实其可有效降低房颤脑卒中发生率及病死率，但其耐受性及依从性差，需要患者服药期间频繁的监测国际标准化比值(INR)，调整剂量，治疗窗口(INR 2．0～3．0)较窄，其药理作用易受药物、食物的影响。近年来，新型抗凝药逐步面世，虽然其与华法林相比，无上述不足，但出血并发症的发生率仍较高，其预防房颤脑卒中的可靠性尚需进一步评估；导管射频消融作为房颤的根治手段，已成为药物无效的症状性房颤的一线治疗方式，但成功率尤其在远期疗效方面差强人意。欧美指南均指出了进行导管消融的医疗中心和医生的经验对导管消融成功率和并发症会有所影响。外科手术闭塞左心耳因其创伤大，风险高等原因，在临床上未被广泛推广，主要适用于因其他需行心脏外科手术的慢性房颤患者，且外科手

术闭合左心耳容易出现闭合不全，而闭合失败形成的残腔更容易形成血栓，增加脑卒中的风险。经导管介入左心耳封堵术因手术创伤小，闭合成功率高，并发症相对较少，正逐渐成为研究的热点[2]。

房颤时左心耳的充盈和排空速度降低，导致血液在左心耳淤积，成为血栓形成的病理基础，且左心耳作为左心房的一个盲端，其独特的钩状外形、位置及解剖特点使其成为心内血栓好发部位的解剖基础。因此，这些为左心耳封堵预防房颤患者血栓栓塞提供了重要的理论依据[3]。左心耳封堵治疗优点是手术创伤小﹑生物相容性好,植入体内后会快速内皮化，近年来多项临床研究表明左心耳封堵术可明显降低房颤患者脑卒中的发生。

经食道超声心动图能清楚显示左心耳内肌小梁、自发显影及血栓。在经食道超声，经胸超声，多排螺旋CT及磁共振等诊断房颤患者左心耳血栓的辅助检查中，经食道超声被认为是诊断左心耳血栓的“金标准”[4]，为安全、有效的引导左心耳封堵提供保障。在经导管左心耳封堵术前TEE可以多角度观察左心耳形态，排除左房、左心耳血栓等禁忌症；并准确测量左心耳大小，根据左心耳最大开口径及最小深度选择合适的封堵器，探查心包积液、瓣膜返流及心功能等情况评估患者手术风险；封堵器植入时，经食道超声可指导房间隔穿刺，引导封堵器输送装置将封堵器送入左心耳，待封堵器打开后，测量封堵器大小，并与原始封堵器大小比较，压迫程度达8%-20%，且确定封堵器位置合适、无残余分流时可指导封堵器释放，若效果不佳，可回收封堵器，调整位置后重新释放直至封堵器于最佳位置；封堵器植入术后即刻，TEE可观察封堵器形态是否规则、位置是否牢固、封堵器周边有无残余分流、以及是否有血栓心包积液等其他并发症。

4 结 论

经食道超声心动图引导左心耳封堵术将成为房颤患者预防卒中的有效手段，尤其是对抗凝药物有禁忌症或出血风险高而不能耐受频繁监测凝血功能的患者。经食道超声心动图在左心耳封堵术前病例筛选、术中监测引导及术后疗效评价均发挥着重要作用。

参 考 文 献

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[2] 王京,马长生. 左心耳闭塞术——从外科手术到内科介入治疗.[J].

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Wang Jing,Ma Changsheng.The occlusion of the left atrial

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[4] 谢洪字，曲秀芬，李阳，等. 经食管实时三维超声心动图与经食管

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Xie Hong-yu,Qu Xiu-fen,Li Yang,et al.Comparison of Real-time Three-dimensional Transesophageal Echocardiography and Two-dimensional Transesophageal Echocardiography in Detection of Thrombus in Patients with Atrial Fibrillation in the Left Atrial Appendage.[J].Chinese Journal of Ultrasound in Medicine. 2012,28(10):925—928.

[3] 黄从新．左心耳封堵预防心房颤动患者血栓栓塞：进展与展

望.[J]．中华心律失常学杂志.2014,18(4):311—313．

Huang Cong-xin.Left atrial appendage closure for thromboembolism prevention in patients with atrial fibrillation:advances and perspectives .[J] .Chinese Journal of Cardiac Arrhythmias, 2014,