临床病例讨论规范流程

临床病例议论是毕业实习阶段培育学生临床诊疗、治疗、预后预计等决议思想的重要教课活动之一。其目的在于培育实习生学习医学长辈、上司医师和同学间的知识经验，学习剖析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。

临床病历议论实行以启迪议论式教课方法为主，表现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的崭新教课模式。临床病案议论包含：

典型病例、疑难病例、死亡病例议论等。各病区的临床教课病例议论一般每个月安排 1-2 次。

一、临床病例议论前准备

1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出议论重点（能够是一个或几个）。

选好要议论的病例，一定具备以下两条：

1）病情较复杂波折的常有病，或是较疑难的少见病，假如病情简单，让人一看病历纲要就知道是什么病，就失掉了要 “议论 ”的意义。

2）必定要有明确的诊疗，假如是临床病理议论，要有病理诊疗；假如临床

病例议论，则要有活体组织检查资料或许其余临床确诊依照。假如诊疗不清楚， “议论 ”便不可以得出明确的结果。

2、教师要写好病历纲要：

要求既简洁简要，又能说明问题。内容要系统充分，文字要简介明快，令人看后能对患者的病情有一个清楚完好的印象。患者的病情可能很复杂波折，病历中记录的内容好多，那些该讲那些不应讲，要经频频斟酌后再决定弃取。

教师写病历纲要应注意：

1）一般不明确写出病理诊疗或临床确诊。

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2）为了文字简短，一些阴性或正常检查结果不用一一写出，凡写某某等项

检查均需阴性或正常即可。为了指引思想，对诊疗有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。

3）体格检查的重要阴性结果应当写出，以备在临床议论时候鉴识诊疗参

考。

4）好像时存在多种疾病，不要只写此中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描绘，以增添病情的复杂性和 “议论 ”的难度。

3、教课病例议论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡真实习生经管病人的病例议论，实习学惹祸

先一定分工作好资料准备，赐予学生 3－ 5 时节间，由学生针对议论重点自行查阅资料，环绕议论重点，提出拥有针对性议论依照（包含诊疗和鉴识诊疗）以及重点所波及其余有关知识。

二、议论过程：

1、临床病例议论主持人一般应由教课经验较丰富的副主任医师及以上教师肩负。

2、主持人应预先做好备课，在议论中按教课企图指引和组织学生就病史的

完好性，必需的协助检查，诊疗和鉴识诊疗及其依照，治疗方案的选择等组织学生议论，由学生针对议论重点论述自己的看法或疑点，教师要对学生的看法或疑点进行评论答疑，最后对议论的问题赐予总结。

3、病例议论全过程应有书面记录，学生议论时报告病史，踊跃主动地作讨

论剖析讲话，实时作好记录，并请主管住院医师进行改正，必需时请主持者批阅改正。能够所有或纲要纳入病历内。对议论状况由教课秘书全面总结，形成文字资料，入医院教课档案。

4、议论结束后，实习生应依据议论状况，复习理论知识，实时消化汲取。

5、教研室（科室）应将临床病例议论安摆列入实习教课计划，记录实行情

况，关于新担当此项工作人员，教研室应赐予指导，并安排有关人员进行示范性观摩教课。

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三、临床病例议论时应掌握的要领

1、议论时要有脚踏实地的原则，尊敬事实，仔细察看，深入剖析，全面综合，脚踏实地的对待客观临床资料

2、一般采纳鉴识法。先把临床表现的主要内容提出来，即所谓的临床特

点，而后依据这些特色，提出一些可能的疾病，作为鉴识对象，在提出待鉴其他疾病时，应尽可能保证凡有可能的疾病，免得漏诊或误诊，但也不要摆列一些关系不大或绝不相关的疾病。对提出的待鉴识诊疗疾病，可互相比较。依据疾病表现出来的共性和个性进行鉴识，逐个清除可能性较小的疾病，直到留下一个或几个可能性较大的疾病，并用发病率和疾病谱看法来选择诊疗，疾病的发病率可受多种要素影响，疾病谱随不一样年月、不一样地域而变化。所以考虑常有病、多发病的指征。只有在上述疾病不可以解说时，才能考虑少见病或稀有病。这类选择原则切合根本散布的基来源则，能够减少误诊的时机。

3、注意发现疾病的特别病征，所谓特别病征是指仅见于该疾病不见于其余疾病的临床表现。

特别病征的发现对疾病的诊疗价值很大，有时对确诊能起决定作用，但特别病征一定和临床亲密联合，如该特别病征所提示的疾病，不可以解说患者所有主要症状时，尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能。

4、不要忽略某些重要的阴性所见，阴性所见对否认某些疾病、减小鉴识诊疗范围有帮助。

5、疾病的临床表现要用 “一元论 ”解说，就是尽量用一个疾病去解说多种临

床表现，患者的病情不论多么复杂波折，假如能用一个疾病解说，就不要用两个或多个疾病解说、这样就能够减少误诊。是诊疗疾病时应按照的基来源则。为证明确有几种疾病同时存在时也应脚踏实地，分清主次和轻重缓急，不用牵强用 “一元论 ”解说。

6、议论讲话要联合国内外有关文件，但力争联系实质，解决本病例存在的详细问题，在议论中能够介绍过去成功与失败经验教训。

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7、弘扬争鸣精神，复杂疑难病例就是要集思广益、集中大家的思想来明确

诊疗。这就要求参加议论者敢于勇敢地提出自己对诊治的见解，特别是不一样的建议，作为组织者要鼓舞在场人员勇敢讲话，引诱怎样开动思想，提出问题，这是弘扬技术为主、调换医生踊跃思想，防备主观偏执的好形式，真谛是越辩越明，诊疗也是越辩越清楚。

8、科领导及年高医生要关怀重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病

历，查阅有关国内外文件，一方面要耐心听取各级医生的讲话，另一方面要勇于提出问题，对议论不足处，赐予必需的增补，并做好总结。毕业实习典型、疑难病例议论记录（书写格式）

肩负科室（病区）：

时间：

地址：

教课对象：

讲课学时：

记录人：

病例议论题目：

病例状况：

（姓名、床号、住院号、住院诊疗）

主持教师：

职称：

（主要为主治医以上）

参加人：

（教师及学生姓名）

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剖析议论：

（波及病史特色、重要辅检的意义、诊疗依照与鉴识诊疗、治疗方案的选择及预后预计，可采纳教师启迪、学生剖析发问及教师解答等形式）

教师总结（对疾病诊疗、治疗中存在的问题及预后判断进行概括）

记录人

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