申请人：______________，女，汉族，1_______________年__________月__________日出生，，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。法定代表人：______________职务：______________请求事项：_________________(根据自身情况如实填写)一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。二、裁决被诉人向申请人支付2008年6月至2010年6月加班费共54455.15元，其中：_________________1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费243.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。以上二项合计：______________元。(此为举例)事实与理由：_________________(根据实际情况陈述)此致大连市劳动争议仲裁委员会申请人：______________(签名) 年 月 日