申请人姓名：______________
性别：________________________
出生年月：_________________
民族：________________________
住址：_________________________
邮编：________________________
电话：_______________________
工作单位：___________________
邮编：________________________
电话：_______________________
被申请人名称：_________________
住所地：______________________
邮编：________________________
法定代表人：_________________
职务：_________________
电话：_________________
请求事项：此处写明事由及申请赔偿款项和金额。
此致
__________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
附：申请书副本2份，身份证复印件一份