申请人：_________________
性别：_____________地址：_________________职务(岗位)：_________________法定代表人：________________职务：_________________委托代理人：_________________被申请人：________________性别：________________地址：________________职务(岗位)：_________________法定代表人：_________________职务：_________________委托代理人：_________________事由：_____________(事由)产生争议，申请调解。调解请求：_________________事实与理由：_________________为此，向_______________劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。申请人：________________(签名或盖章)______年______月______日说明________________