支气管哮喘防治指南

支气管哮喘防治指南

(支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案)

[定义]

支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性,并可引起气道缩窄,表现为反复发作性的喘息、呼吸困难胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧常常出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

[诊断标准]

1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加绝对值>200ml];(3)最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。

以上三种试验方法分别见附录1、2、3。

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

支气管哮喘的分期:根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。

支气管哮喘病情的评价:哮喘患者的病情评价应分为两个部分。

1.非急性发作期病情的总评价:许多哮喘患者即

使没有急性发作,但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息,咳嗽,胸闷),因此需要依据就诊前临床表现,肺功能以及为控制其症状所需用药对其病情进行总的估价,见表1。

2.哮喘急性发作时严重程度的评价:哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。其程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度的评估,见表2。

[哮喘的治疗]

一、治疗目标

1.尽快控制哮喘症状至最轻,乃至无任何症状,包括夜间无症状。

2.使哮喘发作次数减至最少,甚至不发作。

3.B2激动剂用量减至最少,乃至不用。

4.所用药物副作用最小,乃至没有。

5.活动不受任何,与正常人一样生活、工作、学习。

二、哮喘患者长期治疗方案的确定应根据患者平素病情轻重程度选择最合适的治疗方案,见表3,之后还要根据病情变化及治疗反应随时进行调整。

三、哮喘急性发作期治疗方案(表4)

四、说明

1.哮喘急性发作时病情演变迅速,因此治疗过程中应密切观察症状、体征变化,认真监测肺功能指标

(FEV1或PEF)及动脉血气分析结果,以便准确判断疗效,随时调整治疗方案,防止出现并及时处理危及生命的严重哮喘发作及并发症。

2.用药方法:过去多通过口服、注射方式给药。由于吸入用药可以较高浓度迅速到达病变部位,因此起效迅速,且因所需药物剂量较小,全身不良反应较轻,故应大力提倡。医护人员应训练指导患者正确掌握吸入技术,以期发挥更大的药效。定量雾化吸入器(MDI便于携带,使用方便。但部分体弱或重症患者,尤其是老年人和幼儿难以正确吸入,对此可应用各种类型的储雾器(spacer),使MDI释出的药雾暂时停留于储雾器内,然后患者从容地吸入药雾。采用碟式或干粉吸入器更易为患者掌握,且可避免MDI中所含氟利昂对呼吸道的刺激和对大气环境的影响。此外亦可应用空气压缩机(或高流量氧气)通过射流式雾化吸入装置进行吸入治疗,适用于病情较重,或无法正确使用MDI的患者。病情严重需进行机械辅助通气的患者,也可通过呼吸机上的雾化吸入装置进行吸入治疗。

五、常用药物简介

1.糖皮质激素:糖皮质激素系最有效的抗炎药物主要作用机制包括干扰花生四烯酸代谢,如白三烯及前列腺素合成;减少微血管渗漏;抑制细胞因子生成抑制炎症细胞迁移和活化;增加气道平滑肌对B2激动剂反应性。

吸入:目前常用的吸入治疗的糖皮质激素有2种丙酸培氯松和丁地去炎松。借助MDI或干粉剂吸入有较强的呼吸道局部抗炎作用,通常需要连续、规则吸入1周后方能奏效,因此在哮喘急性发作时应与B2激动剂吸入或茶碱类合用,先吸入B2激动剂,5~10分钟后再吸入

糖皮质激素。中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素治疗(200~600Lgd)。糖皮质激素吸入也可用于哮喘的预防。对于季节性哮喘发作者,可在预计发作前2~4周开始连续、规则吸入糖皮质激素。对于已经产生糖皮质激素依赖而需长期口服糖皮质激素的患者,吸入治疗也可减少所需口服剂量,甚至代替口服治疗。吸入用药主要作用于呼吸道局部,所用剂量较小药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活,全身性不良反应较少发生。局部不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、或上呼吸道不适,喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。近年来有人认为,大剂量吸入治疗(>600Lgd)可提高疗效,但长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制。

口服:急性发作病情较重的患者应早期口服糖皮质激素,以防病情恶化。一般使用半衰期短的糖皮质激素,如强的松、强的松龙。也可用于糖皮质激素吸入治疗无效的患者,可采用大剂量、短疗程,病情控制后及时减量、停药,以减少全身不良反应及发生皮质类固醇依赖的机会。对持续口服糖皮质激素应慎重,只有在其他方法无效,且已证实口服糖皮质激素确能减轻病情

或减少严重发作次数的情况下方可考虑。少数患者需要较长期口服糖皮质激素维持量者,可采用每日清晨顿服或隔日顿服方式用药以减少糖皮质激素对脑垂体—肾上腺轴的抑制作用,强的松的维持剂量最好≤10mgd。

静脉用药:严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙,但注射后4~6小时才能起效,因此应尽早用药并同时给予支气管舒张剂。极严重病例应在短期内(3~5日)使用较大剂量糖皮质激素,最好应用琥珀酸氢化可的松和(或)甲基强的松龙(100~300mgd)。待病情得到控制和缓解后再逐渐减量,改为口服给药。临床症状控制后再用1周左右。连续用药2周以上者,不宜骤然停药,应先减量维持,以免复发。

2.茶碱:茶碱具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉作用,此外还可兴奋呼吸中枢和呼吸肌,为常用平喘药物。近几年研究结果还显示小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。

口服:常用的有氨茶碱和控释型茶碱,用于轻~中度哮喘发作,剂量通常为每日每公斤体重6~10mg。控释型茶碱用后昼夜血液浓度稳定,作用持久,尤其适用于控制夜间哮喘发作。茶碱与糖皮质激素,抗胆碱药合用具有协同作用。但是慎与B2激动剂联合应用,因为这样易于诱发心律失常,如欲两药合用应适当减少剂量。

静脉用药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射时间不得少于10min)或静脉点滴,用于哮喘急性发作,重症病例且24小时内未用过氨茶碱者首次剂量为每公斤体重4~6mg,继之以每小时每公斤体重0.6~0.8mg的速度静脉点滴以维持其平喘作用。务必注意药物浓度不能过高,滴注速度不能过快,以免引起心律失常、血压下降、甚至突然死亡。对于老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者更需慎用。

茶碱的不良反应包括胃肠道症状(恶心、呕吐)、心血管系统症状(心动过速、心律紊乱、血压下降),偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡,由于茶碱的有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近,且个体代谢差异较大,因此用药前须仔细询问近期是否用过茶碱,如此前应用过氨茶碱应监测血药浓度,密切观察临床症状,以防茶碱过量中毒。有效安全的血浓度应保持在5~15Lgml,如>20Lgml,则不良反应明显增多。最好在用药一开始即监测血药浓度,当患者应用常规剂量治疗出现不良反应,或疗效不明显,或有其他影响茶碱代谢因素时(如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯类药物),更应监测血药浓度。喘定(双羟丙茶碱)作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。

3.B2受体激动剂(B2激动剂):B2激动剂可舒张气道平滑肌,增加粘液纤毛清除功能,降

低血管通透性,调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放。

吸入:短效B2激动剂,如沙丁胺醇(salbutamol),叔丁喘宁(Terbutalin),通过MDI或干粉剂吸入(200~400Lg)后,通常5~10分钟即可见效,疗效维持4~6个小时。全身不良反应(心悸、骨骼肌震颤、低血钾)较轻,可用于治疗轻度哮喘急性发作,或预防运动性哮喘,应按需间歇使用。轻度以上哮喘,急性发作,或每天使用短效B2激动剂的次数、剂量需增加方能控制病情,提示哮喘加重,此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂的次数(过多使用,可引起危及生命的心律紊乱)。需要合用糖皮质激素。新一代长效B2激动剂(salmeterol和formoterol)吸入后药物作用持续8~12个小时,适用于防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者。哮喘急性发作患者因呼吸困难不能有效地使用MDI时可将0.5%沙丁胺醇溶液1~2ml用生理盐水稀释为0.1%的溶液,以压缩空气(同时给O2)或压缩O2为动力吸入给药(0.1~0.2mlmin)。口服:有多种短效B2激动剂供口服,常在服药后15~30分钟起效。沙丁胺醇或叔丁喘宁,一般用量2~2.5mg,每日3次,疗效维持4~6小时,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。B2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长,用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。长期应用B2激动剂(包括吸入和口服)可造成B2受体功能下调,药物疗效下降。

注射用药:哮喘严重发作时由于气道阻塞,吸入用药效果较差,可以通过肌肉注射或静脉注射途径紧急给药,如沙丁胺醇,一次用量一般为0.5mg,滴速2~8Lgmin,全身不良反应发生率较高,故尽量少用。

4.抗胆碱药:吸入抗胆碱药物,如溴化异丙托品或溴化氧托品,可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管,尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩,其扩张支气管的作用较B2激动剂弱,起效也较缓慢,但不良反应很少。可与B2激动剂联合吸入治疗,使支气管舒张作用增强并持久。某些哮喘患者应用较大剂量B2激动剂不良反应明显,可换用此类药物,尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患者。可用MDI,每日3次,每次

25~75Lg,或用100~150Lgml的溶液持续雾化吸入。

5.其他抗炎药物和抗组织胺药物:色甘酸钠是一种非皮质激素类抗炎制剂,可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质,对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。采用干粉型或MDI方式吸入用于预防哮喘发作,包括预防由于运动、吸入冷空气、CO2引起的急性气道收缩,尤其是适用于季节性哮喘发作的预防。亦可先吸入B2激动剂,然后吸入本药,用法为每天3~4次,每次1~2揿(3.5~7.0mg揿)。本药在体内无蓄积作用,少数病例吸入后感咽喉不适,胸闷,偶见皮疹,孕妇忌用。也可应用作用更强的尼多酸钠(nedocromilsodi-um),用法为每日4次,每次1揿(4mg揿)。其他药物,如曲尼斯特,酮替酚,氯雷他定等也可应用。

六、辅助机械通气治疗

重度以上哮喘发作属临床危重状态,可发生猝死,除及时给予糖皮质激素、B2受体激动剂、茶碱等外,应予有效氧疗纠正低氧治疗,补充足量液体,纠正水电失衡和酸碱失衡,如病情继续恶化应进行机械辅助通气,其指征包括神志改变,呼吸肌疲劳,PaCO2由低于正常转为正常甚或>45mmHg。可以先试用鼻(面)罩等非创伤性通气方式,若无效,则应及早插管机械通气。并加用适当呼气末正压通气(PEEP),防止呼吸肌疲劳,减轻氧耗,清除呼吸道分泌物,改善通气和动脉血气,挽救生命。

[疗效判断标准]

临床控制:哮喘症状完全缓解,即使偶有轻度发作不需用药即可缓解。FEV1(或PEF)增加量>35%,或治疗后FEV1(PEF)≥80%预计值。PEF昼夜波动率<20%。

显效:哮喘发作较治疗前明显减轻,FEV1(或PEF)增加量范围25%~35%,或治疗后

FEV1(PEF)达到预计值的60%~79%,PEF昼夜波动率<20%,仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂。

好转:哮喘症状有所减轻,FEV1(或PEF)增加量15%~24%,仍需用糖皮质激素和(或)支气管扩张剂。

无效:临床症状和FEV1(或PEF)测定值无改善或反而加重。

[缓解期的处理]

为了巩固疗效,维持患者长期稳定,提高其生活质量,应加强缓解期的处理。

1.鼓励患者坚持每日定时测量PEF,监视病情变化,记录哮喘日记。

2.注意有无哮喘发作先兆,一旦出现先兆应及时用药以减轻哮喘发作症状。

3.病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素,至少3~6个月。

4.根据患者具体情况,包括诱因和以往发作规律,与患者共同研究,提出并采取一切必要的切实可行的预防措施,包括避免接触过敏原,避免哮喘发作,保持长期稳定。

5.特异性免疫治疗:目前通过正规应用各种药物及采取必要的预防措施基本上可以满意地控制哮喘,在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时可以考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗。对花粉或尘螨过敏者可采用相应过敏原提取物作减敏治疗以缓解哮喘发作,但应注意制剂的标准化,并注意可能出现的严重副反应,包括全身过敏反应和哮喘严重发作。

6.应用某些确有疗效的中药。

[哮喘的教育与管理]

实践表明哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。通过哮喘教育可以显著地提高哮喘患者对于疾病的认识,更好地配合治疗和预防,达到减少哮喘发作,维持长期稳定,提高生活质量的目的。可以根据不同对象和具体情况,采用适当的、灵活多样的,为患者及其家属乐于接受的方式对他们进行系统教育,使患者了解或掌握以下内容。

1.相信通过长期、适当、充分的治疗,完全可以有效地控制哮喘发作。

2.了解哮喘的促(诱)发因素,结合每个人具体情况,找出各自的促(诱)发因素,以及避免诱因的方法。

3.简单了解哮喘的本质和发病机理。

4.熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。

5.学会在家中自行监测病情变化,并进行评定,重点掌握峰流速仪的使用方法,有条件的记录哮喘日记。

6.学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。

7.了解常用平喘药物的作用,正确用量、用法、副作用。

8.掌握正确的吸入技术(MDI或Spacer用法)。

9.知道什么情况下应去医院就诊。

10.与医生共同制定出防止复发,保持长期稳定的方案。

在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理,包括以下6个相关的部分:

1.鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。

2.通过规律的肺功能监测(PEF)客观地评价哮喘发作的程度。

3.避免和控制哮喘促(诱)发因素,减少复发。

4.制定哮喘长期管理的用药计划。

5.制定发作期处理方案。

6.长期定期随访保健。

哮喘管理成功的目标:

1.尽可能控制、消除有关症状,包括夜间症状。

2.预防、控制哮喘发作,使去医院就诊的次数达到最低限度。

3.使肺功能尽可能接近正常水平。

4.保证患者能参加正常活动,包括体育锻炼,将因病误工、误学时间减少到最低限度。

5.B2激动剂用量最少,乃至不用也能控制病情。

6.任何药物副作用减至最少(或无)。

7.预防发展为不可逆性气道阻塞。

8.预防患者发生猝死。

咳嗽的诊断与治疗指南(草案)

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组

咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状, 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子, 但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广, 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者, 此类患者最易被临床医生所疏忽, 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查, 不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。

随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究, 基本明确了慢性咳嗽的常见病因, 近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果, 共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案) ,以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。

一、咳嗽的分类和原因

咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间< 3周, 亚急性咳嗽3～8周,慢性咳嗽≥8周。

1. 急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。

2. 亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 、细菌性鼻窦炎、哮喘等。

3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X 线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X 线胸片无明显异常, 以咳嗽为主或惟一症状者, 即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽) 。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA ) 、鼻后滴流综合征( PNDs) 、嗜酸粒细胞性支气管炎( EB )和胃-食管反流性咳嗽(GERC) ,这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70% ～95%。其他病因较少见, 但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC) 、心理性咳嗽等。

二、病史与辅助检查

1. 询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。

注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响, 伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首

先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断, 如闻及吸气性哮鸣音, 要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。

2. 相关辅助检查: (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高, 甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB 的主要指标。常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1) 。(2)影像学检查: X 线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质, 得出初步诊断, 指导经验性治疗和相关性检查。建议将X 线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X 线胸片若无明显病变, 则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序) 。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。( 3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病, 如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。( 4)纤维支气管镜(简称纤支镜) 检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。( 5)食管24h pH值监测:能确定有无胃2食管反流(GER ) , 是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化,获得24 h食管pH值< 4的次数、最长反流时间、食管pH值< 4占监测时间的百分比等6项参数,最后以Dem eester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状, 以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP) ,明确反流时相与咳嗽的关系(方法参见附件2) 。( 6)咳嗽敏感性检查:通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗粒, 刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽, 并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验(方法参见附件3) 。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。

三、急性咳嗽的诊断与治疗

急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下4条标准时,可以诊断为普通感冒:(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流) ,伴或不伴发热。( 2)流泪。( 3)咽喉部有刺激感或不适。(4)胸部体格检查正常。

普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。(1)减充血剂:伪麻黄碱等。( 2)退热药物:解热镇痛药类。( 3) 抗过敏药:第一代抗组胺药。(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂, 首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药, 如右美沙芬或可待因等。

四、常见慢性咳嗽的病因及诊治

慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关, 无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时, 慎用糖皮质激素。

(一) CVA

1. 定义: CVA 是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。

2. 临床表现:主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。

3. 诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效, 支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状, 此

点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA 的关键方法。

诊断标准: ( 1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量( PEF)昼夜变异率> 20%。( 3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。( 4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。

4. 治疗: CVA 治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β激动剂即可, 很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。

(二) PNDs

1. 定义: PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。

2. 临床表现:除了咳嗽、咳痰外, PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。

3. 诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变, 鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。

慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6 mm、气液平面或窦腔模糊。如

咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时, SPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。

诊断标准: (1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。( 2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。( 4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。

PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断, 所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的术语。

4. 治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。

下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂: ( 1) 非变应性鼻炎。( 2) 血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。( 4)普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏, 常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。

各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂, 常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。

鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg /次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1～2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20 m g /次,每天3～4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。

抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。

对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。

(三) EB

1. 定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。

2. 临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状, 一般为干咳, 偶尔咳少许黏痰, 可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或

冷空气比较敏感, 常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率( PEFR )正常,无气道高反应性的证据。

3. 诊断: EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2) 。具体标准如下: (1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2) X 线胸片正常。(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性, PEF日间变异率正常。( 4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0. 03。( 5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。( 6) 口服或吸入糖皮质激素有效。

4. 治疗: EB 对糖皮质激素治疗反应良好, 治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂

治疗无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10～20 m g,持续3～7 d。

(四) GERC

1. 定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。

2. 临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER 患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状, 咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位, 干咳或咳少量白色黏痰。

3. 诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义。24 h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法, 通过动态监测食管远端和近端pH 值的变化, 结果以Dem eester积分、SAP表示(操作方法详见附件3) 。

钡餐检查和胃镜检查对GERC 的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。

4. 诊断标准: ( 1)慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主。(2) 24 h食管pH值监测Dem eester积分≥12170, 和(或) SAP≥75%。( 3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者, 具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。( 1)患者有明显的进食相关的咳嗽, 如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)

患者伴有GER 症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。( 3) 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。

5. 治疗: ( 1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食, 避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位, 升高床头。(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物) 或H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物) 。(3)促胃动力药:如多潘立酮等。( 4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。( 5)内科治疗时间要求3个月以上, 一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。

五、其他慢性咳嗽的病因及诊治

(一)慢性支气管炎(ChB )

定义:为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显, 咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。ChB 是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中, ChB 只占少数。需要注意的是, 临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。

(二)支气管扩张症

由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形, 主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X 线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。

(三)变应性咳嗽(AC)

1. 定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB , 将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。

2. 临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽, 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。

3. 诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。(1)慢性咳嗽。(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。( 3)具有下列指征之一: ①过敏物质接触史; ②SPT 阳性; ③血清总IgE 或特异性IgE增高; ④咳嗽敏感性增高。( 4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。( 5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。

4. 治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3～7 d)口服糖皮质激素。

(四)感冒后咳嗽

当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽( postinfectious cough) 。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可以持续3～8周,甚至更长时间。X 线胸片检查无异常。

感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽

可以短期应用抗组胺H1 受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者, 在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10～20 m g泼尼松(或等量其他激素) 3～7 d。

(五)支气管内膜结核

支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见, 多数合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核, 其主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现,可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状,查体有时可闻吸气性干啰音。X 线胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏诊。

对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X 线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X 线胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变,可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高。

(六)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)诱发的咳嗽

咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应,发生率约在10% ～30% , 占慢性咳嗽病因的1% ～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,可以替代ACEIs。

(七)心理性咳嗽

心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见, 在儿童1 个月以上咳嗽病因中占__3% ～10%。典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。

心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法, 可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。

(八)其他少见病因

如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。

六、慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则:

(1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。(2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂。( 3)先检查常见病, 后少见病。( 4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时, 根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图(图1)如下:

1. 询问病史和查体,通过病史询问缩小诊断范围,有时病史可直接提示相应病因, 如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。

2. X 线胸片检查, 建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者, 可根据病变的形态,性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者,如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI,则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素,则

进入下一步诊断程序。

3. 检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性,进行诱导痰检查,以诊断EB。

4. 病史存在鼻后滴流或频繁清喉时, 可先按PNDs治疗,联合使用第一代H1 受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗1～2周症状无改善者,可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。

5. 如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24 h食管pH值监测。无条件进行pH值监测, 高度怀疑者可进行经验性治疗。

6. 怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。

7. 通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗后仍继续咳嗽者,应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。

8. 经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解, 应考虑是否同时合并其他病因。

七、常用镇咳药物

咳嗽为一种防御性反射活动,有利于清除呼吸道分泌物,轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致,治疗的关键在于病因治疗,镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽, 如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时, 则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。

一般根据其药理作用机制,将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。

(一)中枢性镇咳药

该类药物对延脑中枢具有抑制作用,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物, 具有十分明显的镇咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药,如喷托维林、右美沙芬等,临床应用十分广泛。

1. 依赖性镇咳药: ( 1)可待因( codeine) :直接抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射,每次15～30 m g,每天量可为30～90 m g。( 2)福尔可定( pholcodine) :作用与可待因相似, 但成瘾性较之为弱。口服每次5～10 m g。

2. 非依赖性镇咳药: ( 1 ) 右美沙芬( dextrom ethorphan ) : 目前临床上应用最广的镇咳药,作用与可待因相似, 但无镇痛和催眠作用, 治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用, 亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15～30 m g,每天3～4次。(2)喷托维林( pentoxyverine) :国内使用较久的镇咳药,作用强度为可待因的1 /3,同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25 m g,每天3次。(3)右啡烷( dextrophan) :右美沙芬的代谢产物, 患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。

(二)外周性镇咳药

这类药物包括局部和黏膜防护剂。

1. 苯丙派林( benproperine) :非麻醉性镇咳药,作用为可待因的2 ～4 倍。可抑制外周传入神经,亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20 ～40 m g, 每天3次。

2. 莫吉司坦(m oguisteine) :非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100 m g,每天3次。

3. 那可丁( na rcodine) :为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待因相当。口服每次15～30 m g,每天3～4次。

附件1 高渗盐水诱导痰检测方法

通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。

试剂配制: 3%、4%、5%高渗盐水, 011%二硫苏糖醇(DTT)等。

仪器:超声雾化器。

操作方法: (1)诱导前10 m in让患者吸入沙丁胺醇400μg。(2)雾化前清水漱口、擤鼻。(3) 3%高渗盐水超声雾化吸入15 m in,用力咳痰至培养皿。( 4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7 m in。( 5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化, 7 m in后终止诱导程序。(6)痰液处理:痰液称重, 加入4 倍体积的011%的DTT充分混合, 37℃水浴10 m in,离心沉淀细胞,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精2伊红(HE)染色,细胞分类计数。

注意事项: ( 1) 重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比( FEV1 占预计值% ) < 70%,对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。(2)诱导

前必须准备好相关的抢救设备和药物,诱导过程中密切观察患者表现,必要时监测肺功能。

附件2 食管24 h pH值监测方法

检测仪器:便携式24 h pH值监测仪, 单极或双极锑电极及参考电极, pH值1. 00及pH值7. 00的标准缓冲液, 计算机处理分析系统。

操作方法: (1)检查前将电极先后置于pH值7100和pH值1100的标准液中校正, 以保证仪器工作的准确性和稳定性。(2)选择通气较好的一侧鼻腔, 用2%利多卡因喷雾局部麻醉,利用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5 cm 处,导联上电极置于食管下括约肌上缘20 cm 处。

监测时间: 18 h以上。

检测结果分析:监测结果以Dem eester总积分表示, 由6项参数组成: 24 h食管pH值< 4的次数, 反流时间> 5 m in的次数,最长反流时间,总、立位、卧位pH值< 4的时间占监测时间的百分比。同时计算SAP。

注意事项: (1)检查前4 h禁食。( 2)检查前最后1次用餐时禁食用酸性食物。(3)检查前7 d禁服制酸剂,检查前3d禁服H2 受体阻断剂。( 4)患者必须严格按要求准确记录监测日志,所有记录事件的时间必须以监测仪上显示的时间为准。(5)监测期间患者需保持日常生活方式, 不活动,但禁食酸、辣刺激性食品、饮料和抗酸药物。

附件3 咳嗽激发试验方法

通过雾化方式使受试者吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒,诱发其产生咳嗽,并以咳嗽

次数作为咳嗽敏感性的指标。使用吸入后患者咳嗽≥5次的最低激发浓度(C5 )来表示咳嗽的敏感性。

试剂配制:将辣椒素溶解于Tween 80 液和100%乙醇中,再溶于8 m l生理盐水,配成0101 m ol /L原液。使用前用生理盐水进行倍比稀释, 浓度为1195、319、718、1516、3112、6215、125、250、500、1 000μm ol /L。

测定仪器:采用吸气触发的定量吸入装置。压缩空气流速为0111 L / s,总输出量约为160 m g /m in (以生理盐水作标准) ,单次吸入时间为015 s。嘱受试者由残气位缓慢吸气至肺总量位,在吸气上半段定量吸入辣椒素雾化溶液。

操作方法: ( 1 ) 先吸入雾化生理盐水作为基础对照。(2)随后由最低浓度(1195μm ol /L )起吸入雾化辣椒素溶液,记录30 s内咳嗽的次数。若不能达到C5 标准,再进行下一个浓度的吸入,每次递增浓度1倍。(3)达到C5 标准时终止试验, 该浓度就是其咳嗽的域值。如果浓度达到1 000μm ol /L,受试者还没出现C5 时应终止试验, 其域值浓度记为> 1 000μm ol /L。若患者出现明显不适感时(如剧烈烧灼感、气促、呼吸困难等) ,也应立即终止试验。

注意事项: (1)试验所用的溶液须新鲜配制。( 2)具有以下情况者不宜进行本试验:孕妇、哮喘急性发作、气胸及严重心脏疾病、近期咯血等患者。( 3)在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。

参与本指南制定的单位 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所(钟南山、赖克方、陈荣昌、钟淑卿) ;中日友好医院呼吸科(林江涛) ;中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科(朱元珏、许文兵) ;上海第二医科大学瑞金医院呼吸科(邓伟吾) ;上海交通

大学第一人民医院呼吸科(周新) ;华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸科(徐永健) ;天津医科大学总医院呼吸科(陈宝元) ;第三军医大学新桥医院呼吸科(王长征) ; 沈阳军区总医院呼吸科(陈萍)

志谢 在指南制定过程中,中国医科大学附属第一医院呼吸疾病研究所于润江教授、南京医科大学第一附属医院呼吸科殷凯生教授、总医院呼吸科刘又宁教授、北京大学人民医院呼吸科何权瀛教授提出了宝贵的意见