急性缺血性脑梗死超早期动脉溶栓治疗临床分析

维普资讯 http://www.cqvip.com ・１４５１・　・论著・　急性缺血性脑梗死超早期动脉溶栓治疗临床分析　范玉兰，卢瑛，贾岩，管艳敏，李顺兰，宋文彤，赵文霞　【摘要】　目的观察动脉溶栓治疗急性缺血性脑梗死的临床疗效及并发症。方法对１５例发病在６　ｈ内急性缺　血性脑梗死患者行动脉溶栓治疗，辅助其他常规治疗，在溶栓后即刻、１５　ｄ进行临床评价，血管再通程度用ＴＩＭ１分级　评价。结果溶栓前１５例患者均为ＴＩＭ１　０～１级，溶栓后１３例部分／完全再通，未通２例，无继发性脑出血。结论　发病６　ｈ内动脉溶栓治疗可明显改善缺血性脑梗死患者的预后。　【关键词】　脑梗死；血栓溶解疗法；尿纤溶酶原激活物　【中图分类号】Ｒ　７４３．３２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００７—９５７２（２００８）０８Ｂ一１４５１—０２　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　Ｕｌｔｒａ—ｅａｒｌｙ　Ａｒｔｅｒｉａｌ　Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｃｕｔｅ　Ｉｓｃｈｅｍｉｃ　Ｓｔｒｏｋｅ　ＦＡＮ　Ｙｕ—ｌａｎ，ＬＵ　Ｙｉｎｇ　ＪＩＡ　Ｙａｈ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｍｕｎｉｃｉｐａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｏ　Ｊｉｌｉｎ，Ｊｉｌｉｎ　１３２００１，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ａｒｔｅｒｉｌａ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｎ　ａｃｕｔｅ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｓｔｒｏｋｅ　（ＡＩＳ）ａｎｄ　ｉｔｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｉｔｆｅｅｎ　ＡＩＳ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈｉｎ　６　ｈ　ｏｆ　ｏｎｓｅｔ　ｗｅｒｅ　ｇｉｖｅｎ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ　ｔｈｅｒａｐｙ（ＴＴ），　ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔｅｄ　ｂｙ　ｏｔｈｅｒ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｍｅｔｈｏｄｓ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｗｅｒｅ　ｅｖａｌｕａｔｅｄ　ｉｎ　ａｎ　ｉｎｓｔａｎｔ　ｏｒ　ａ　ｈａｌｆ　ｍｏｎｔｈ　ａｆｔｅｒ　ＴＴ．ａｎｄ　ｒｅｃａｎａｌｉ—　ｚ￣ｉｏｎ　ｗａｓ　ｅｓｔｉｍａｔｅｄ　ｉｎ　ｇｒａｄｅｓ　ｂｙ　ＴＩＭＩ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｂｅｆｏｒｅ　ＴＴ，ａｌｌ　ｏｆ　１５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ａｔ　ＴＩＭ１　０—１　ｌｅｖｅｌ；Ａｆｔｅｒ　ｉｔ　１３　ｗｅｒｅ　ｐａｒｔｌｙ　ｏｒ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ　ｒｅｃａｎａｌｉｚｅｄ．ｂｕｔ　ｔｗｏ　ｗｅｒｅ　ｎｏｔ．ａｎｄ　ｎｏ　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｂｒａｉｎ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｗａｓ　ｎｏｔｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ａｒｔｅｒｉａｌ　１Ｔｒ　ｗｉｔｈｉｎ　６　ｈ　ｏｆ　ｏｎｓｅｔ　Ｃａｎ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ＡＩＳ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄ】　Ｂｒａｉｎ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ　ｔｈｅｒａｐｙ；Ｕｒｉｎａｒｙ　ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ　ａｃｔｉｖａｔｏｒ　急性梗死的脑组织由中心坏死区和缺血半暗带组成。急性　酶２０万ｕ溶于２０ｍｌ　０、９％氯化钠溶液中，以１　ｍｌ／ｍｉｎ速度注　期全脑血管造影（ＤＳＡ）所反映的脑血管闭塞部位、程度、侧　入。注药后再行造影检查，以观察闭塞处脑血管的开通情况，　支循环、血管再通和血流灌注情况等均与预后密切相关　ｊ。　根据临床症状、体征等综合因素，可重复注药，１０～１５万ｕ／　经动脉介入溶栓治疗可以使高浓度的溶栓剂直接用于血栓阻塞　次，均以１　ｍｌ／ｍｉｎ的速度注入，直到再通或达最大注入量７５　部位，加速血栓溶解过程，缩短血管闭塞到再通的时间，提高　万ｕ。若血管已通应即刻停止溶栓。送返病房前行ＣＴ检查，　再通率，促进脑血流的恢复，使神经功能得到明显改善，从而　以排除溶栓所致的脑出血。　改善急性脑梗死患者的预后，降低致残率，提高生活质量　］。　１．２．２术后处理维持肝素化２４　ｈ（０．９％氯化钠注射液５００　现将我院２００７年２月—２ｏ０８年３月采用介入溶栓治疗的１５例　ｒＩｌｌ＋肝素注射液１２　５００　Ｕ），以避免脑血管再闭塞。并给予脑　急性脑梗死患者的治疗情况报道如下。　保护剂、神经营养药物和活血化瘀药物治疗。２４　ｈ后给与奥　１资料与方法　扎格雷钠注射液（山东华鲁制药有限公司，国药准字　１．１一般资料１５例急性脑梗死患者均有确切的神经系统定　Ｈ２００５１７３５，１００　ｒｉｄ／瓶），１次／１２　ｈ，静脉滴注，１５　ｄ。　位体征（如偏瘫、单肢体瘫痪、失语等），均经颅脑ｃＴ检查　１．２．３脑血管造影分级疗效评定用药前及溶栓后均依据ＴＩ．　确诊，其中男１３例，女２例，年龄４５—６８岁，平均５６岁，　ＭＩ（ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ　ｉｎ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ）血流分级判定：（１）　病程为２～６　ｈ，平均５　ｈ。人选标准：（１）治疗前美国国立卫　０级（无灌注）：血管闭塞远端无顺向血流；（２）１级（弥散　生院卒中评分（Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｔｒｏｋｅ　Ｓｃａｌｅ　Ｓｃｏｒｅ．　无灌注）：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；　ＮＩＨＳＳ评分）／＞４分；（２）符合中华神经科学会１９９５年修订　（３）２级（部分灌注）：造影剂完全充盈动脉远端，但充盈及　的“各类脑血管疾病诊断要点　’；（３）符合溶栓适应证　；　清除的速度较正常动脉延缓；（４）３级（完全灌注）：对比剂　（４）元溶栓治疗禁忌证　。　完全、迅速充盈远端血管，并迅速清除。ＴＩＭ１　０级和１级表明　１．２方法　动脉未再通；ＴＩＭＩ　２级和３级表明动脉再通（再灌注）。　１．２．１治疗方法采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术，经股动脉穿刺置管，　１．２．４临床症状、体征疗效判定用药后即刻及１５　ｄ时观察　行全脑血管造影，了解脑动脉血栓形成的部位、范围、程度、　症状、体征。（１）基本治愈：症状、体征消失．．生活能自理；　侧支循环建立与否和ｗｉｌｌｉｓ环状态。发现病变血管则将导管头　（２）显效：症状、体征明显改善，患肢肌力提高２级以上；　置于颈内动脉或椎动脉起始部，行动脉灌注治疗。首剂将尿激　（３）有效：症状改善，患肢肌力提高不足２级；（４）无效：　症状、体征无改善。用药前及用药后即刻进行ＮＩＨＳＳ评分。　作者单位：１３２００１吉林省吉林市第二中心医院神经内科　１．２．５统计学处理采用ＣＳ　２０００统计学软件进行计算，计　维普资讯 http://www.cqvip.com ・１４５２・　量资料用（　±ｓ）表示，采用单因素方差分析进行多组间比　较，多组间两两比较采用ｑ检验。　２结果　织，从而恢复神经功能，改善预后。缺血半暗带组织的存在是　进行动脉介入溶栓治疗的依据。尿激酶是一种应用更为广泛的　非选择性溶栓剂，其ｔ　为９～１０　ｍｉｎ，无抗原性，安全有　２．１溶栓后脑血管造影显示溶栓前１５例患者均为ＴＩＭ１　０—　效　］。本组病例严格控制尿激酶的剂量和灌入速度，未发生　继发性脑出血。　１级。溶栓后成功再通１３例，其中１０例完全或近完全再通，　缺血区完全恢复灌注，３例部分再通并有＜５０％的缺血区灌　注，未再通２例（见表１）。　３．４动脉内溶栓的疗效评价一方面是闭塞的血管是否再通，　另一方面是临床症状是否改善。梗死区的脑组织达到恢复或改　善功能，必须得到２个方面的血流再灌注：一是闭塞的血管直　２．２治疗后患者临床观察１０例完全或近完全再通患者，用　药后即刻症状、体征消失，基本痊愈。３例部分再通的患者，　接再通，二是经侧支循环代偿性再灌注　。本研究表明：１０　用药后症状显著改善，１５　ｄ后症状也达基本痊愈。未再通２例　患者，用药后即刻症状无改善，１５　ｄ后症状也显著改善。治　疗后即刻ＮＩＨＳＳ评分完全再通组为０分，部分再通、未通组　为（４．４±１．６）分，较治疗前（８．４±０．４）分差异有统计学　意义（Ｆ＝２５５．３０，Ｐ＜０．０１，ｑ值分别为３１．２５６８、１２．６４９１，　Ｐ＜０．０１）。　２．３患者均无继发性脑出血，无再闭塞。　表１　急性脑梗死１５例溶栓治疗前后ＴＩＭＩ血流分级　Ｔａｂｋ　１　Ｄｉｓｓｏｌｖｅ　ｔｈｅ　ｂｏｌｔ　ｃｕｒｅｓ　ｆｒｏｎｔ　ａｎｄ　ｂａｃｋ　ｂｂｏｄ　ｖｅｓｓｅｌ　０ｆ　ｂｒｍｎ　ｒａｄｉｏ—　ｇｒａｐｈｙ　ｄｉｓｐｌａｙ　３讨论　３．１　溶栓治疗时间窗　自１９８３年首次使用经动脉内局部使用　溶栓药物成功治疗急性脑梗死患者以来，动脉溶栓治疗在有条　件的医院被神经内科医生逐渐应用。临床和病理两方面研究发　现暂时夹闭动脉后５、６、８　ｈ的病理变化是一样的，应尽早开　始介入溶栓治疗，因为时间延长会使再通率下降，这可能与血　栓收缩，使纤维蛋白分子的化学结构改变，血栓与蛋白水解反　应下降有关。同时，时间延长也会使溶栓后出血增加，故临床　上仍以发病６　ｈ内为溶栓治疗时间窗　］。本组１５例患者溶栓　时间均在６　ｈ内。　３．２颈内动脉或椎动脉起始部行动脉灌注溶栓的优点　动脉　溶栓治疗前可提供个体血管病理情况及侧支循环资料、溶栓剂　直视下进入栓子、血管再通所需溶栓剂剂量比静脉溶栓小、必　要时血栓可被机械性粉碎、通过导管可实施血管成型术以减少　再闭塞。孙海江等　等采用超选择性动脉内接触性溶栓方法　治疗急性脑梗死患者６０例，尿激酶以１～１．２万Ｕ／ｍｉｎ持续泵　人，总量为５０～１３０万Ｕ，平均７０万Ｕ，临床症状完全恢复　正常或明显好转４７例，并发脑出血７例，消化道出血９例。　所以，超选择性动脉内接触性溶栓，插管时间明显延长，也不　能完全排除并发出血的可能。本组将导管头置于颈内动脉或椎　动脉起始部行动脉灌注治疗可明显缩短动脉插管时间，对溶栓　前造影显示动脉未完全闭塞的患者效果较好。本组患者全部采　取颈内动脉或椎动脉起始部行动脉灌注溶栓治疗，无继发性脑　出血发生。　３．３溶栓剂的剂量和灌人速度溶栓治疗的目的是挽救位于　不可逆梗死灶周围、经过再灌注可以恢复正常的缺血半暗带组　例完全或近完全再通患者，用药后即刻症状、体征消失，基本　痊愈。３例部分再通的患者，用药后显著进步，１５　ｄ后也达基　本痊愈。未再通２例患者，用药后症状虽然无改善，１５　ｄ后也　有显著进步。本研究表明溶栓可能使梗死区的侧支循环再灌注　开放，也提示早期经动脉内给药不仅促进闭塞局部血栓的溶　解，而且可能加速侧支循环的开放，并通过侧支循环对梗死区　半暗带内的继发血栓起一定的溶栓作用。故介入溶栓治疗，即　使不能使梗死血管再通，也可通过改善一些侧支小动脉的血流　灌注，从而改善神经功能的状况。　３．５常规辅助治疗缺血的脑组织在血供重新恢复的短时间　内，神经损害体征会有所加重，形成再灌注损伤。另外，缺血　后的脑组织在４～６　ｈ后，血一脑脊液屏障遭破坏，大分子的　蛋白质从血管漏出，导致血管外渗压升高，当恢复血供后，可　加重脑水肿，水肿引起的占位可导致梗死灶扩大，甚至出现脑　疝、死亡　。本组采用肝素化维持２４　ｈ，以避免脑血管再闭　塞，并给予脑保护剂、神经营养药物及活血化瘀药物治疗，２４　ｈ后给予奥扎格雷钠注射液维持治疗１５　ｄ，未发生再灌注损伤　及再闭塞现象，稳定了溶栓治疗的疗效。　总之，动脉溶栓治疗能够确切地了解患者血管病理情况及　再通情况，局部高浓度溶栓剂提高了再通率，可避免全身用药　引起的出血并发症。　参考文献　１孔繁民．急性脑梗死超早期溶栓与降纤治疗新进展［Ｊ］．中国基　层医药，２００４，１１（４）：４９４．　２刘光宇，谷晓颖．急性脑梗死动脉内溶栓治疗２２例分析［Ｊ］．中　国误诊学杂志，２００７，７（３Ｏ）：７３５３．　３全国第四届脑血管病学术会议．各类脑血管疾病诊断要点［Ｊ］．　中华神经科杂志，１９９６，２９（６）：３７９．　４王维治．神经病学［Ｍ］．５版．北京：人民卫生版社，２００４：　１４０．　５，缪中荣．缺血性脑血管病介入治疗学［Ｍ］．１版．南京：　江苏科学技术出版社，２００３：６６．　６马春华，张中秋，郧玄杰．急性脑梗死的介入溶栓治疗［Ｊ］．河　北医药，２００６，２８（１２）：１１７６．　７孙海江，王建祯．６Ｏ例急性脑梗死动脉溶栓的疗效观察［Ｊ］．中　国实用神经疾病杂志，２００７，１０（９）：７４—７５．　８董少军，吴承志，吕晓霞，等．尿激酶溶栓治疗急性脑梗死疗效　观察［Ｊ］．中国基层医药，２００４，１１（１０）：１１７６—１１７７．　９安玉珍．急性缺血性脑血管病溶栓国内治疗研究现状［Ｊ］．河北　医药，２００６，２８（６）：５２８．　１Ｏ魏树亭，任建刚，吴树君．降纤酶低分子肝素联合应用治疗急性　脑梗死的临床观察［Ｊ］．疑难病杂志，２００２，１（３）：１３６．　（收稿日期：２００８—０５—２３）　（本文编辑：焦骞）