医学生临床实习中存在的问题与完善措施

临床教学的目的是完成医学生向临床医生的转变，培养学生基本操作技能、基本临床知识与基本临床思维能力。医学生要在实习期间实现理论联系实际，把所学知识进行全面的复习、巩固、应用并升华，使之转变为临床工作能力，完成医师从业前的最后练习，为日后顺利成为执业医师奠定坚实的基础。要实现这一目标，临床带教十分重要。培养合格的医学人才，离不开第一线的临床教学。针对医学生临床实习存在的一些问题，进行分析研究从而提出和实施针对性的带教方案，对提高临床教学质量有着十分重要的意义。笔者通过临床带教，认为目前医学生在临床实习中存在积极性不够，欠缺参与意识等问题，现对其进行分析，并提出一些激励教学方法，供临床带教中参考。 1影响医学生积极参与临床实习的一些问题和原因

1。1医患矛盾加剧的影响随着市场经济改革的深入发展，人们法律意识和自我保护意识也在不断加强，医患纠纷逐年上升。医患矛盾加剧、医疗纠纷举证责任倒置以与医疗市场激烈竞争环境下的“病人选医生”，使实习生动手机会逐年大幅减少［1］。而实习生操作技术的熟练性以与与患者和患者家属的沟通能力都有待于在临床实践中提高，但增加实习生操作机会必然会增加医患纠纷发生的可能性。加之一些医患纠纷所产生的负面影响，使一部分患者对医院医学生的见、实习很不配合，甚至强烈排斥，有些患者甚至直接拒绝接受实习生的服务。假如患者被两个实习学生具体实践之后，第三个人上手则是很难的了。更令人瞠目的是个别患者对见、实习学生的观摩学习，动辄以侵犯隐私权为由将医院告上法庭，由此导致了许多纠缠不清的医患纠纷，带教老师不敢放手让学生接诊、处置病人，因此学生通常是看的多

做的少，动手操作的能力得不到锻炼，致使临床实践中很多手段都受到了，医学生遭碰到临床技术学习的困境。由此直接和打击了实习学生的积极性和参与热情。

1。2学生就业和考研压力的影响改革开放使社会分配就业形势发生了巨大变化，毕业生就业须双向选择、自谋出路。医学毕业生供过于求的矛盾在短期内不会有大的改观，使得学生在面临就业这一人生重要抉择时，占用了许多实习时间。他们疲于参加形形色色的各种供需见面会，而无心顾与对他们很重要的临床实习。另一方面，就业的压力和用人单位对人才招聘过于追求高学历，也使得大部分学生不管自己的实际情况盲目加入考研的行列，把实习的时间用于预备考研究生，参加各种考研辅导班，脱岗复习等。对实习只限于应付，不惜托人说情要求不进科实习，甚至违反劳动纪律干脆不上班，或私自离开实习医院等，一年的临床实习时间完全成了学生们找工作时间、考研复习时间。总之，由上述多种因素可导致学生对见、实习不感爱好，有的学生甚至连看都不看，更谈不上动手操作，严重影响了学生参与实习的积极性和热情。

1。3学生自身思想问题的影响医学生从单纯的学校课堂到相对复杂的医院病房，学习内容和方式、生活环境、接触的对象都发生了很大变化。这就导致了部分医学生思想预备不足，不能很快适应实习生活，在临床实习中欠缺主动学习、主动思考能力，不能很好处理与同学、带教老师和患者的人际关系，造成医学生思想上的困惑。有的医学生基础不牢，缺乏熟练的基本功，面对当前复杂的医疗环境，不知所措，产生惧怕和顾虑心理。某些社会不良现象对部分医学生产生负面影响，这些情况的出现造成学生思想不稳定，消极对待实习。 2思考与对策

面对诸多问题，我们认为应该把培养学生的爱好和参与意识作为突破口，从而将教师的要求转化为学生自己的内在要求，将教学目标转化为学生学习的内驱力，将学生由被动地位转化为主体地位，促使学生真正成为临床实习的主人。我们在教学中试着从多方面，采用多种方法激发学生学习的爱好，提高医学生积极参与临床实习的意识。

2。1表扬鼓励为主，建立良好的师生关系表扬和鼓励是推动学生进步的动力，也是学生不断提高学习爱好的重要因素。教师与学生的关系应该是相互信任和相互尊重的知心朋友的关系。学生学习质量的优劣取决于师生间的双向努力，取决于良好的学习风气。对于缺乏毅力、暂时表现后进的学生，更应在学习上关心，在生活上帮助，对他们取得的一点进步与时给予表扬和鼓励，让他们感受教师的关心以与殷切的希望。在提问过程中还要实行鼓励性教学，注重知识的深入浅出，设计问题时力求简单明了，当回答正确时与时给予表扬和鼓励；假如答错也不应加以指责，而应帮助他们分析，鼓励他们再找出答案。使学生在学习中有光荣感、成就感，使他们获得学习的乐趣。同时教师应加强自身的修养，因为教师本身的优良品质轻易唤起学生的共鸣，使他们“亲其师而信其道”，能有效地调动学生的学习积极性。此外，要建立融洽的师生关系，师生感情很轻易产生共鸣，气氛轻松愉快，有利于学生临床实习积极性的提高和实习目标的实现，从而提高临床教学效果。

2。2床边教学与多种教学形式，激发爱好，培养参与热情学习爱好是学生在心理上对学习活动产生爱好、追求和向往的倾向，是推动学生积极主动学习的直接动力。爱好是学习的先导，有爱好才会入迷，入迷才能钻得进去，学习才会卓有成效。书本上有关疾病的理论知识往往让人感觉抽象、乏味，床边教学面对活生生的患者，他们所患疾病的表现触目可与，相对来说轻易激发实习生的学习爱好。查房时床边教学应针对具体病人，应用新的医学模式，讲解病人存在的健康问题，一定要重视用系统化整体观综合分析，不能停留在更改医嘱、对症处理。对给予的处理不仅要让学生知其然，还要知其所以然，应养成思考、分析问题的习惯，并注重理论知识与临床实践的有机结合，以提高实习效果。床旁教学要注重设计问题，巧施良策，留有悬念，这样做既可激发学生学习爱好，又可督促实习生看书，以达到书本知识和临床实践的有机结合。此外，带着问题学，有重点有目的学，学习效果好，效率高，加深记忆，有利于学生理论水平和实践能力的提高。

爱因斯坦说得好：“爱好是最好的老师，真正有价值的东西，并非仅仅从责任感产生，而是从人对客观事物的爱与热忱产生。”教学的理论和实践昭示我们：培养爱好是教师的一大重

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任。为培养爱好，培养医学生的临床实习积极性和参与意识，在教学形式上开展举办专题讲座，疑难病案、大手术病案、死亡病案讨论，医疗差错事故的分析，参加会诊等多种形式的活动，使学生获得理论知识与经验，扩展视野，增强责任心。在讨论中以学生发言为主，带教老师引导，使学生在爱好中获取知识，在讨论中培养临床思维能力。为了激发学生的学习积极性和培养学生的临床能力，我们在临床教学实践中指导学生应用知识去解决实际问题，消除病人痛苦。这种理论联系实际的方法使学生在运用知识解决实际问题的成功中体验到临床实习的乐趣，从而进一步激发其参与临床实习的爱好。我国古代教育家孔子说过：“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。只有“好之”、“乐之”，方能有高涨的学习热情和强烈的求知欲望，方能以学为乐，欲罢不能。学生只有对临床实习具有浓厚爱好，才能积极主动和富有创造性地去完成临床实习任务。否则，就很困难了。 3积极沟通建立良好的医患互信

临床医疗的实践过程，不仅是一个熟悉过程，也是一个人际互动的过程。对于实习医师来说，和患者的沟通能力不但影响诊疗效果，更重要的是影响实习生的实习效率［2］。医患之间的信任是医学发展的保证，作为一名称职的医务工作者，除了要具有较高的人文素养、较宽厚的医学基础理论、较强的医学实践技能外，更重要的是要具有高尚的医德医风，即良好的职业道德。要有强烈的爱心、责任心和信心。作为医生，要满腔热忱地接待患者，积极与患者沟通，精心为患者诊治，设身处地的为患者着想，要尊重病人，为病人排忧解难，从而获得病人的信任和对医教的理解，使其心甘情愿地配合临床实践教学。带教的老师要给学生创造接触病人的条件，经常把学生带到病床边，让学生积极与病人与家属交谈，与病人拉家常，了解病人的文化社会背景、生存状态和心理素质。让学生充分了解病人，让病人从心里接纳学生。同时要充分保护病人的利益和隐私，教育学生绝不能把患者的一些病例当作茶余饭后的谈资，避免给患者造成不必要的影响。通过积极沟通，可以改变患者的态度和意识，改善医患关系，从而创造良好的实习氛围，学生将有更多时间与病人接触，这有利于提高临床医学教学质量和学生的综合素质，有利于医学生更好的参与和投入到临床实习中去。 总之，每个临床医生均要经历临床实习阶段，临床实习是学生理论与实践结合的阶段。临床实习带教是学生向医生成长的必由之路，市场经济下医疗市场竞争性的愈演愈烈，医学教育模式的改变，现代学员综合素质的不断提高，对临床教学的要求也不断变化和提高。激励教学培养激发学生的学习爱好，提高医学生在临床实习中的参与意识所产生的效应是明显的。带教老师只有通过不断改革和完善教育模式和教学方式、方法，才有可能培养高质量、高素质的医学生，这是保证整个医学教育成功的一个不容忽视的环节。

参考文献［1］王明仲，汪亨桂，李明强，等。医学本科生“毕业后实习”现象成因与对策［J］。中国高等医学教育，2006，20（1）：74［2］戴正庆，许伟，倪衡建。加强实习医生沟通技能培养探讨［J］。中国高等医学教育，2006，20（8）：41

（二）医患矛盾日益突出，学生临床操作机会减少

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随着医疗环境的改变，患者对医生抵触情绪与医患矛盾激增，部分医院为了规避医疗纠纷就了实习学生的实习操作范围，这使得医学院实习生临床操作机会大为减少，甚至根本没有，病志不让碰，各种有效的医疗活动，如股穿、胸穿、插管等，只有看的份，更不要说对培养医师最具意义的直接管床了，这就使学生产生了一种本能的厌倦情绪，觉得反正天天都是那些东西，只能看不能碰，再去也是浪费时间。另外，在门诊实习时，患者流量大，多数同学都在替带教老师开药方，没有真正去学习问诊的流程，更没机会像真正医生一样亲自与患者交流，使得学生对疾病的感性认识不深刻，缺乏与患者沟通的能力。在某些实习医院里，学生充当的不过是打杂、跑腿这样的工作，接触临床的机会几乎都被剥夺，少量的此类工作或许可以帮助学生熟悉临床以外的工作流程，但是长期下去无疑是打击了学生的积极性，影响了教学计划的完成，同时也浪费了学生的宝贵时间。

（三）带教老师工作量大，无暇按计划完成带教任务

由于带教老师一般都是一线的临床医生，每天出诊接待的病人很多，以至指导学生的时间有限。此外，现各医院直接承担临床带教任务的多为中青年医生，有的甚至让进修医生替代，他们与实习医生年龄相差不大，虽相处融洽、容易沟通，但由于他们普遍缺乏献身高等医学教育的精神与强烈的事业心、责任感，带教意识薄弱，与实习生成了益友，却少了良师的风范。少数临床带教老师不能严于律己、为人师表，以良好的师德形象去影响学生、感染学生。有的带教老师不注意自己的身份，缺乏教师的角色意识，一些错误的想法、做法和不良思想潜移默化地影响学生，从根本上背离了人道主义的医德原则和“仁爱救人”的医德传

【1】统。许多医生注重临床工作，无足够的时间和精力用于教学，也严重影响了临

床实践教学质量。部分带教医师甚至自身都存在知识、技能的缺陷，这无疑会严重影响到医学生的实习，甚至可能会对他们整个医学生涯造成无法弥补的影响。

（四）就业与考研冲击，双重压力影响着实习效率

由于现在大学生就业压力的增大，很多学生选择考研，那么在时间上复习与实习有冲突；另外，很多不考研的同学在实习期间经常参加各种人才交流会、招聘会、面试等，另一部分学生则潜心准备考研，参加各种考研辅导班，把主要精力放在英语与相关专业理论知识的学习上，忽略了临床技能的训练，不安心临床实习，严重影响了实习质量。

（五）基础知识不牢，学生难以将理论与实践相结合

大多数同学以考试达标为目的去学中医知识，不重视那些与临床有密切关系的考查课的学习，这种态度使得他们的基础不够牢固，这个问题在实习中暴露的非常明显。另外，大学生自认为是一个很受社会重视的群体，享有很高的社会威望，因此，在他们走入医院时，会有一种优越感，认为自己比别人强，这种普遍的想法使得现代大学生缺乏谦虚好学、不耻下问得的精神，使得他们不能认真对待实习。

（六）教材知识落后，部分知识点无法与临床相结合

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由于现有教材编纂存在缺陷，导致课堂授课所使用的教材知识点普遍跟不上医学的发展，部分内容甚至落后十年以上。科技的迅速发展使得知识的更新换代速度步入快车道，现有的医学教材编写周期又十分长，如医学院校普遍使用的第六版教材已经是学生使用的最新版本，但是其内容却是反映五年前当时的临床医学水平。（七）地域差异明显，各地教学医院发展不均衡

受地域的影响，各个地区的教学医院的规模、软硬件的建设差别非常大，有的医院相比其他医院而言患者少，没有患者就缺乏实践学习的机会，时间一长，同学们热情锐减，感觉一天没有事情可做。有的医院安排有数个医学院校的实习生，且院校间对于实习生的教学进度不同步，导致临床教学混乱的发生率大大增加。

（八）流程相对紊乱，轮转时间的安排缺乏科学性

每个科室的轮转时间大致相同，但科室涉与的内容却多少不一，使得在患者量少或病种相对单一的科室的同学感到没事可做，而对于那些病床数多涉与专业知识广的科室，同学们还没来得与去进一步了解就该轮到下一科了；另外，实习内容与教学进度不一致，这在课间实习中体现得比较明显，比如《西医外科学》，课间实习的学生还没学过此门课程就去实习了。

二、加强对院校临床实习管理的对策分析

针对以上出现的问题，在总结经验的基础上，着重从以下六个方面加以解决： （一）加强实习前的培训指导与思想教育

进入实习岗位之前的培训是一个非常重要的环节，但现在很多医院校的培训时间较短，只有一周左右；培训内容覆盖面小，难以适应临床的需要，而且多数都是“灌输式”，同学只是一味的被动的接受，而缺乏主动性和创新性，导致很多同学不能重视这一环节；另外，由于医患关系的复杂化，现在的培训已经由真人实训改为模拟人培训，即使有的医学院有条件培训标准病人，在实际应用中效果却并不理想。我认为在岗前培训中，应加大对病历的讲解与书写规范并介绍病案室管理规定与要求。同时，向同学们详细介绍实习医院的详细情况。

另外，做好毕业实习前学生思想工作全面系统的临床实习机会仅一次，医学生只有认真完成此阶段的学习任务，掌握扎实的综合医学知识与技能，才能很好的处理在临床实践中遇到的复杂问题。实习期间，医学生的重要任务是将过去学校学到的理论知识系统的与临床各科的实际结合。理论联系实际，苦练基本功，为今后成为一名合格的医生打下坚实的基础。部分学生刚进人实习期，就把精力放在联系就业和考研上，是一种本末倒置的做法，是培养德才兼备医学人才的误区[2]。此外，医学生也可以多利用业余时间，多去临床，早去临床，把业余时间高效的利用起来，学校的主管部门应该积极引导和安排学生，充分调动学生积极性。

（二）加强临床规范管理

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俗话说：“无以规矩，不成方圆。”要想保证临床教学质量，必须首先完善各种规章制度，使管理更加规范化。根据实际情况，可制定《岗前培训制度》、《轮转制度》、《带教制度》、《出科考试制度》、《优秀实习生评选标准》等，并能严格执行，将责任落实到人，有力地保障临床实践教学这一环节有“法”可依。

（三）加强师资培训工作

带教老师的教学水平直接影响着学生实习的质量，所以对于教学医院而言，最好能由一位主管院长牵头，成立专门的带教组织，选拔一些责任心强、业务能力突出、有较强亲和力的临床医生充实到带教队伍中来，通过外派进修学习、参加研讨会、到其他医院参观学习等形式，并定期对他们进行有关教育方面的培训，从而使其提高临床教学能力。另外，应组织各个教学医院间的临床教学会议，交流工作经验、工作方法，为以后的临床教学工作更好地开展奠定良好基础，形成良性互动，健康发展。

（四）加强监督考核机制

医院应经常下科室检查各科室的带教情况与实习人员的在岗在位情况，全面检查科室的教学资料，同学生座谈，听取他们对教学工作的意见和建议，与时反馈回科室。抽查要求学生具有的各种记录与完整病历书写情况，同时向带教老师了解学生实习表现。同时，各个实习点的负责同学将每日出勤率层层上报，配合主管教师不定期抽查上岗情况，且将出勤率作为最终实习评定的一部分，变实习期末一次性考核为月考，针对各实习科室的特点，重点考核该科常见病、多发病以与基本的临床诊疗技能，如量血压、接诊、查体、汇报病史等。

（五）加强职业道德教育

新世纪的医生应该是一个个医学专家，不但有决策能力，而且是一个交流者，善于处理医患关系；同时是一个合作者，能与同事很好合作；另外也要是一个管理者，能积极参与医疗改革；当然更要是一个受人尊敬的学者，有高尚的职业道德并不断学习的人。因此，在教学实践中应重点培养其高尚的职业道德，使其在医疗实践中学会处理好各种问题和矛盾的同时，还要不断学习新知识，在业务上精益求精，以培养成医德高尚，人品人格优秀的高素质人才。 [3]在每一个科室中，选出责任心强、有

一定临床经验和威望的医生作为科室教学负责人，负责制定实习生的教学计划，监督各个带教老师的工作。提高带教老师的思想认识，来达到提高学生的思想觉悟的目的。

（六）加强学校与医院间的沟通

虽然学校以教书育人为己任，医院以治病救人为目的，但临床实践教学是医学教育的重要组成部分，从学校层面上说，要加强对临床实践教学的监督和管理，保证实习的质量，完善机制，多走入各个教学医院去了解学生的实际情况；从教学医院层面上说，医院应该转变“医疗第一”的观念，要充分认识到教学工作与医学工作相互促进、协调发展的互利作用，教学工作可促进医院科学建设和人才培养，从而带动整个医院医疗水平和学术水平的提高，同时，医院也可以将在实习中表现突出的同学留到本院工作，有助于选拔人才，所以加强学校与医院间的沟通，只有既保证前期教学质量又保证后期教学质量，才能培养出合格的医学人才。

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“百年大计。教育为本”，无论是理论教学还是临床实践，都是为了培养合格并且优秀的未来医师，为了医学能够健康快速的发展，为了广大患者的痛苦能够尽早的得到解除，我们必须把思想统一到一个新的高度，把中医院校学生培养好、塑造好，使之成为临床有实力、科研有能力、创新有潜力的高素质复合型中医人才，我们的教育模式

中医/中西医结合专业临床实习中存在的问题与成因

赵长青肖炜潘清川黄泳

（南方医科大学中医药学院，广东广州 510515）

摘要：回顾我校2004级中医/中西医结合专业临床实习中期考核过程中发现的问题，通过与学生座谈与与实习点教学管理人员和临床带教老师的交流，结合自身临床教学经验，探讨产生上述问题的原因，为促进临床实习教学的良性发展和加快附属中医院与中西医结合医院的教学水平建设提供参考。

关键词：中医专业；中西医结合专业；临床实习；教学研究

通过参与临床实习中期考核与与学生和教学医院有关管理人员的沟通交流，发现目前我校中医专业与中西医结合专业本科生在临床实习过程中存在着诸多影响学生学习的问题，尽管各实习点存在的问题有所不同，但在以下几个方面存在着鲜明的共性，现就本次考核过程中发现的问题与其成因作初步分析。

1临床操作技能训练机会不足

结束在学校四年的基础与临床理论学习进入实习医院开始临床工作学习后，大多数学生渴望在临床实习过程中验证课堂所学的理论，体会和锻炼课堂所学的临床操作技能。但是学生反应在实习轮科中，一些临床基本的诊疗操作技术如腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺技术、关节穿刺技术等无从或很少有机会得到操作的机会，即使是一些中医的基本治疗技术如针灸推拿和拔罐等治疗手段也较少得到训练。

其成因主要有以下几个方面：(1)病员相对不足，目前中医/中西医结合专业实习学生所在的医院往往同时接受数家医科院校的实习学生，实习学生数量的增加与病员的增加不成比例，形成了各实习点普遍存在的“僧多粥少”的局面，学生得到实际锻炼的机会自然减少；(2)附属医院建设滞后，与其他

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高等中医药院校当前的临床教学基地建设水平相比，中医药专业实习基地拓展和建设起步均较晚，目前正式挂牌的非直属附属教学医院数量还很有限，实习学生进驻的中医院或中西医结合医院大都已挂靠为其他中医药大学的非直属附属医院。(3)学生缺乏他信和自信，在目前比较紧张的医患关系大环境下，一方面带教老师可能因为对学生的操作能力存在疑虑，担心由于学生操作失误而给自己带来麻烦，因此往往不放手学生进行操作，另一方面病人对实习学生的操作能力大多顾虑重重，不愿意甚至拒绝由学生跟自己进行操作或治疗。尽管我校近年来不断加大实习前临床技能培训和临床试验室建设，但由于学生缺乏对真实病人的操作锻炼，面对床边现实生活中的真正病人时也往往表现出自信心不足。

不断加快附属医院数量和质量建设，通过各种渠道建立带教老师、学生、患者之间的沟通与互信才能为实习学生创造良好的临床学习机会，满足其专业学习和获得锻炼的强烈愿望是提高毕业生专业技能的重要环节。 2 就业压力和准备考研挤占实习时间和精力

国内当前医学专业本科生面临着严峻的就业压力，中医和中西医结合专业本科毕业生尤其如此，造成中医与中西医结合专业学生就业压力的原因主要来自以下几个方面：(1)近年来各高等中医药学院本科生招生规模迅速扩大，造成了目前毕业生数量的“井喷”效应；(2)现阶段各地中医院与中西医结合医院的数量少，且规模大都较小，一些地区（尤其是内地省份）的中医院和中西医结合医院发展还不健全，门诊量和住院床位不足，制约了其对中医和中西医结合专业学生的接收能力，而西医医院（特别是一些二甲西医院）的中医科往往只有门诊而无病房，没有基本的分科，吸纳中医和中西医结合专业本科毕业生的能力非常有限；(3)由于培养的目标和方式不同，中医/中西医结合专业毕业生在选择就业时受到一定歧视，其被接受程度往往低于西医专业，这种现状对学生的专业学习兴趣产生了明显的负面影响，并造成了一定程度的心理负担，尤其是对2004级中西医结合专业的毕业生，他们大都以优异的成绩升入我校，但在就业时却面临着中医院和西医院均不愿意接收的尴尬局面，据实习点医院的相关领导解释说他们并不怀疑学生的临床能力和发展潜力问题，但由于执业范围不明确或缺乏相应专科，了他们接收中西医结合专业学生的机会。为了增加就业机会一些学生希望凭借自己的能力尝试参加一些西医院的人才招聘时，却因为是中医或中西医结合专业的毕业生在领申请表时就被明确拒之门外，连一次参与平等竞争的机会都无法获得，更无从谈与发挥学生的个人潜能了，这种局面严重损伤了学生的专业自尊和成长机会，也会影响到相关专业的招生和长远发展。此类问题在国内各高等中医药院校也不同程度存在，说明目前国家有关部门在设立某些医学专业与制定医疗法规时可能还存在着协调不够和衔接不全的问题，有关部门需

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要在层面与时对相关做出明确和适当调整，以便为莘莘学子创造更多就业和发挥潜能的机会，这是一项功德无量的大事。

面对实习结束后即将遇到的巨大就业压力，现阶段许多学生精神负担很大，急于就业的学生在实习中后期阶段花费了较多时间和精力去寻找工作或试工，感觉就业无望或希望继续深造的学生则将实习的时间和精力过早过多地放在了研究生考试的准备中，无心专注于临床实习学习过程，甚至想方设法逃避临床实习工作，在选择考研的专业上也出现了向西医专业倾斜的局面。在床边考核学生的临床技能时，一些学生表现出临床基本功不扎实，与病人交流生硬，采集病史缺乏逻辑与全面，系统查体操作随便、凌乱且不够规范，临床推理判断能力不足。

临床实习是医学生从课本和教室学习走向临床和病房工作的关键阶段，忽视或省略这一阶段对于将来希望从事临床工作的学生来说其损伤是巨大的，而对于学校的声誉也会造成一定的负面影响。因此研究如何疏解学生就业压力，引导学生重视临床实习学习，协调学生实习与准备考研的精力分配是实习阶段教学管理方面有待研究的重要课题。

3 实习基地的学习和生活条件建设相对滞后

转制前后我校中医和中西医结合专业的招生规模开始明显增大，而附属中医院与中西医结合医院的拓展和建设相对滞后，尽管学校非直属附属医院的数量在逐年增加，但目前非直属附属中医与中西医结合医院的数量仍很有限，无法完全满足中医/中西医结合专业学生临床实习的需要，现有的一些临床实习点由于拓展和建设时间较短，在实习学生的学习环境和住宿条件等各方面还需改进，具体存在的问题主要有以下几个方面：(1)实习临床带教师资有待加强，由于各实习医院的日常工作以医疗为主，临床医生大多长期忙于一线临床工作，缺乏临床指导和带教学生的经验，学生反应一些带教老师“讲的不多”。有些实习点由于带教师资缺乏，只得临时以低年资的住院医生来进行带教，对实习过程中学生提出的问题往往不能给与即时、详细、满意的解答，没有带教老师应有的“权威和榜样感”。为了提高非直属附属中医院的临床师资教学水平，中医药学院曾派出具有丰富临床工作和教学经验的专家教授赴一些实习点给临床带教老师介绍教学经验并作临床观摩教学，对提高实习点带教老师的教学水平起到了积极的促进作用。长远来讲，加强附属中医院的临床教学师资集中培养，并建立相应的教学激励措施对这一问题的解决将很有裨益。(2)教学制度有待完善，与直属教学医院相比，非直属附属医院和实习点的教学管理制度建立较晚，一些医院尚未建立规范的教学查房制度，较少开展针对实习学生的定期专题知识讲座，对于实习学生的纪律管理也往往流于形式，容易使部分学生形成一种“混日子”的心态。(3)教学硬件有待补充和提高，一些附属中医院与实习点在建院初期由于没有考虑到“教

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学功能”的定位，因此缺乏教学医院应有的配套硬件设施如示教室、阅览室、图书馆和学生宿舍等等，因此在确立为学校的附属医院或实习点后才显露出这些方面“先天不足”的弱点。尽管附属中医院与各实习点都作出了各种努力，但受制于空间、时间、经济等各方面条件，目前不少实习医院还没有配备专门的示教室、阅览室，也无法为学生提供院内宿舍或就近安排住宿，实习学生往往需要自行到社会上去寻找房间租住，为了租到便宜的住房以减少经济负担，有些学生不得不租住在距离实习医院较远的房子，这样不仅影响了学生的住院学习时间，也给学生的生活安全带来了一定风险，更不利于实习的管理。个别学生甚至因为生活不便在实习中自己申请或联系更换实习点，打断了临床实习的连续性和完整性。良好学习环境的建立和稳定安全居所的保障是顺利完成临床学习的基本条件。一些实习点在此方面的工作还需完善。

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论文摘要：医学临床实习是高等医学教育的重要组成部分，是医学生在完成临床理论学习后进入临床实践的重要时期 该文针对现在临床实习中存在的一些问题，进行分析研究，并提出针对性的解决方案，以期达到改进临床实习现状和提高实习质量的目的。

论文关键词：临床实习；临床教学；医学生

医学临床实习是高等医学教育的重要组成部分，是医学生由学生向临床医生转变的重要阶段，是理论与实践相结合，在完成基础理论学习后，进一步巩固和提高专业理论和临床知识掌握专业基本操作技能 建立基本临床思维能力 培养分析问题 解决问题和工作能力的重要时期 对医学生来说，这是一个直接影响未来职业生涯的至关重要的时期 近年来，随着时代变迁高等医学院校不断扩招医学生就业压力加剧 医疗改革的不断深入，笔者身为临床实习中的一员，深切体会到医学生的临床实习中存在的许多亟待解决的问题，严重影响临床实习质量。

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1 影响医学生临床实习质量的因素，分为主观因素和客观因素

1.1 教师实习教学问题和学生自身思想问题是影响实习质量的主观因素[1]

教师实习教学问题 在现在临床实习中这是学生在实习中普遍遇到的问题 由于各方面的原因，各实习医院的带教师资情况总体薄弱，很多带教老师虽然在学历上达到了卫生部的要求，临床经验也比较丰富，但是由于没有教学经验，有一部分甚至缺乏带教意识，只知道一味地让学生重复开检验单打杂等；而教学经验丰富的老师，又常常因为工作繁忙，无法抽身为学生仔细讲解，这些情况都导致教师无法很好地将临床知识和学习方法教授给实习生，让学生误以为实习就是打杂，学不到东西，从而产生厌学情绪，实习效果也就大打折扣。 学生自身思想问题 医学生从单纯的课堂到相对复杂的医院病房，学习内容和方式 生活环境接触的对象都发生了很大变化这导致部分医学生缺乏充分的思想准备，不能很快适应实习生活，在临床实习中欠缺主动学习 思考能力，同时又不能很好处理与同学 带教老师和患者的人际关系，造成自身思想上的困惑有的医学生缺乏熟练的基本功，面对复杂的医疗环境不知所措，产生恐惧和顾虑心理 另一方面，随着时代变迁，医学生的思想也越来越开放，考虑到从医会面临的种种问题，有相当一部分医学生会选择放弃从医道路而转投其他，不会认真对待实习此外，还有各种社会不良现象也可能会对医学生的思想产生负面影响 以上种种情况的出现都会造成学生思想不稳定，消极对待实习，降低实习质量间忙于找工作或参加计算机考试等各种技能考试来给自己充电 ，而忽略了实习，严重影响临床实习计划的完成。 医疗环境制约硬件上，有些实习医院没有足够的设备提供给实习生操作，导致书本上的知识不能得以实践而更重要的是，随着市场经济改革的深入发展，人们法律意识和自我保护意识也在不断加强，加上各种媒体 不遗余力 地宣传，医患纠纷逐年增加，医患矛盾加剧 实习生操作技术的熟练性以与与患者与家属的沟通能力都有待于在临床实践中提高，但增加实习生操作机会必然会增加医患纠纷发生的可能性加之一些医患纠纷所产生的负面影响，部分患者认为实习生询问病史 进行体格检查对自己的疾病治疗没有帮助，不愿意配合甚至强烈排斥实习生所进行的检查 甚至出现个别患者对见实习学生的观摩学习强烈不满，以侵犯隐私权为由将医院告上法庭，由此导致许多纠缠不清的医患纠纷，带教老师不敢放手让学生接诊 处理患者另外2009 年新的医改出台，不允许实习生单独接诊患者等，学生通常是看的多做的少，动手操作的能力得不到锻炼，致使临床实践中很多手段都受到了，医学生遭遇到临床技术学习的困境。

社交活动和业余爱好过多实习期的学生正是喜欢参与各种社交活动的年纪，闲暇时间都有自己的兴趣爱好和活动，有的同学沉溺其中，常常因为其他的事就托词请假不去科室，把本应用在实习的时间和精力放在个人爱好上，难免会影响实习质量。

2 思考与相应对策

总的来说，要完成临床实习计划并保证实习质量，需要兼顾考虑主观和客观影响因素 这需要多方面的共同努力 需要加强对媒体的管理，让媒体对医疗系统的相关报道客观真实而不

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是为了制造轰动而刻意渲染；医院方面，应加强硬件设施建设，壮大师资力量；教学中，最重要的是调动学生的学习积极性，从被动接受转变为主动学习，培养与患者的交流沟通能力，让患者理解和配合，才能有更多锻炼的机会和条件，顺利度过实习阶段，成长为一名合格的临床医生

2.1 实习医院和带习教师应积极对待实习教学实习医院应加强硬件设施建设，尽量为学生创造学习条件，使书本上的知识得以实践要重视师资培训，增强教学意识，同时要提高带教教师的待遇；医院可以通过定期开展师资培训讲座 教学观摩，建立 完善师资队伍考核 管理机制，促进带教教师提高带教水平；强化临床带教教师的教学意识，明确其带教职责和工作范围，树立医疗科研 教学并重的理念；引进激励机制，加强带教队伍建设，开展评选优秀带教教师的工作，奖励优秀带教教师，营造一种积极向上的带教氛围；为保证临床实习质量，带教教师须以高资历住院医师和有丰富经验的进修医生为主，尽量不安排刚毕业的低资历住院医和进修生带教[2]

在教学中，教师应根据不同的学生调试正确的教学方法，采用多种形式，调动学生积极性，可以实行鼓励性教学，采取以表扬鼓励为主的方式，建立良好的师生关系，在教学中多提问，注意知识的深入浅出，设计问题时力求简单明了，当回答正确时与时给予表扬和鼓励；如果答错也不应加以指责，而应帮助他们分析，鼓励他们再找出答案使学生在学习中有成就感，获得学习的乐趣，启发学生积极思考，使学生对临床有兴趣，有兴趣才有动力 在操作方面尽量为学生创造动手机会，放手不放眼 ，让学生多动手 细体会要理解学生，良师也是益友，在教授专业知识的同时，引导他们走正确的方向，言传身教，帮助学生度过思想转变和波动时期。

2.2 实习生要知道实习的重要性，从自身做起，认真实习

实习是从学生到医生的重要准备阶段，既然选择医学道路，就应该积极主动学习，提高自身修养，为成为一名合格的临床医生而准备在这个时期，要学的东西不仅有临床专业知识，还要学习与患者和患者家属交流沟通的技巧，临床医疗的实践过程，不仅是一个认识过程，也是一个人际互动的过程，要牢记关爱理念，从患者的角度出发，设身处地为患者着想，保持高度的责任感，只有让患者体会到实习生也是在关心他帮助他，获得患者的信任和对医学教育的理解，让患者心甘情愿地配合教学，通过积极沟通，改变患者的态度和意识，改善医患关系，从而创造良好的实习氛围，才有机会更好地实践操作同时，在实践中提出问题，学会分析和解决问题，要经常反思，有意识地培养临床思维 除了临床知识和患者，与老师 同事的相处也很重要，对人态度要恭敬诚恳，又要保持不卑不亢，每个人都有值得学习的地方，要虚心学习老师是学生可信赖和依靠的，有问题要随时请教。 此外，还应积极了解医学相关的社会问题和法律法规，目前医学教育临床教学的涉法问题还没有能明确解决[3]，《执业医师法》和《 医疗事故处理条例》 颁布后, 对医师的权利义务和医疗事故的认定等作出了明确的规定, 但对实习生的医疗活动未作出要求和规范，医学生在做好实习工作的同时，一定要注意自我保护。

正确处理实习和考研、找工作、其他活动的关系本科实习只有一次，只有在本科实习中，才

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有机会轮转完内外科等所有科室，可以见识和学习到很多书本上没有的知识，这对于一个想成为良医治病救人的医学生来说是充实自己的最好的时机，就算成为研究生，一旦确定了专业和方向后，就不可能再有这么好的机会了解非本专业的知识了，应该好好珍惜有些学生在该做实习工作的时候躲在一边看其他书，一方面错过了应该学习的临床知识，另一方面在那种环境下看书其实也收效甚微，到头来得不偿失 要做到专时专用，合理安排应用时间，在处理好实习工作时同时兼顾考试复习，协调好可能的冲突。

3 小结

临床实习阶段是医学生毕业前进入临床实践的重要时期，是学生理论与实践结合的阶段，是学生向临床医生成长的必由之路市场经济下医疗市场竞争愈演愈烈，医学教育模式的改变，对从医人员的要求也就越来越高 抓好实习教学质量，培养高素质的医学生，是保证整个医学教育成功的一个不容忽视的环节医学生要从自身做起，积极

近年来由于各种原因，致使临床实习医生的实习质量明显下降。青岛市立医院医师纪霞通过对临床实习医生的临床实习情况调查发现，影响临床实习质量的因素是对临床实习重视不足，而重视不足是由于在实习过程有以下问题没能得到很

好的解决。

1、临床实习与考研间的矛盾

目前医学院校大学毕业的医学生毕业后很难找到工作，大部分即将毕业的医学生不得不期望通过考研究生→博士生的途径来改变找工作难的问题。由于学习重点的转移，将一年临床实习期上半年的大部分时间用在备考研究生上。考研成功的学生，可能受将来所学专业的影响，而轻视临床实习阶段的基础培训；考研失败的学生因为忽视了基础培训，到了住院医生临床培训基地进行培训时一无所

知，只能再从实习医生阶段的课程进行培训。

2、临床实习与就业间的矛盾

虽然各家医院临床一线医务人员匮乏，但由于编制问题，医学院校毕业的大学生很难找到工作。考研失败的学生为了能在毕业后找到合适的工作，将临床实习期下半年大部分时间用于参加各地的招聘会，基本上没有时间参加临床科室的病房值班与医院的各项活动,对临床工作缺乏主动性和自觉性。实习结束时,一些实习学生不仅没有掌握临床医生的基本操作技能,就连询问病史、病历书写等最基

本的工作都不能完成,更别说临床实际工作能力和动手能力。

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3、实习医生进取心不足

现在在校的医学生大多都是独生子女，大多数从小就集万千宠爱于一身。有一种以自我为中心的思想。对待实习工作马马虎虎、得过且过，容不得带教老师的批评教育，如果受到批评或自暴自弃、或顶撞老师，总想着一步登天，不懂得“千

里之行，始于足下”的道理。

4、带教老师积极性下降

在当前市场经济条件下,教师的思想观念发生了很大的变化。社会竞争日趋激烈,也表现在带教老师的身上，职称晋升、职务升迁无一不表现在提升自身整体竞争能力上。为了实现自我增值,相当部分教师忙于利用业余甚至工作时间充电如考硕、考博、做课题、写论文等，这占去了教师很多的时间和精力。另外，带教老师严格要求的结果，可能在实习医生对老师评价打分时出现不公证的结果，

使临床老师参与教学的积极性大打折扣,影响了临床带教工作的质量。

5、医患关系紧张因素的影响

近年来，由于医疗市场不规范化、医疗法律不健全、执法力度不强、老百姓对医疗程序不甚了解以与新闻媒体报道片面等多种因素，医疗纠纷和法律诉讼案件明显增多。举证倒置的实行,无形中给医院和医生的压力加大了，医疗是一个风险行业,时常都可能会遇到技术上或能力上解决不了的问题,并且这些问题常与病人的身体健康和生命安全紧密相连。医患关系的紧张,除容易出现医疗矛盾纠纷外,也给临床教学带来诸多压力，使医院在实习教育方面不得不给予多方面的,临床科室在实践技能操作上,不得不尽量少安排或不安排学生动手,相当一部分病人拒绝为实习医生提供准确的病史也不允许查体，更不用谈胸穿、骨穿

等临床操作。

为此，纪霞盟员提出解决措施如下：

1、对于解决目前的考研热只靠教育往往不能解决根本问题，需要从制度上形成一系列的加以引导。首先，好的就业机会对优秀人才是均等的，一些优秀的本科生也应有好的就业机会，不能唯高学历定工作岗位，就研究生、博士生而言，只是科研水平有区别，就临床技能方面并不一定优于本科生；其次，国家应该使用医学生，无论在社区，还是在区级、省地市级均能感到自身的价值得以充分实现，使每个人都能在自己的工作岗位上积极认真工作。另外，医学

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生在进入大学时就应该有临床医学生和研究医学生之分，临床医学生应该强化临床技能的培训，大学毕业后直接到临床一线工作；研究医学生应注重科研能力和研究方法的培训，实习工作应在科研机构进行，一般需要2年实习期，毕业后工

作定位应该在研究部门。

建议：临床研究生报考必须至少有2年临床工作经验；废除研究型研究生作

为临床医生直接招聘入医院。

2、建议临床医学生毕业后头5年的工作顺序：临床医生培训基地培训工作3年，严格考核、考试制度，临床医师培训基地工作满2年方可参加职业医师执业考试。考试合格获得职业医师执业资格者必须随即到二级医院工作1年和社区或乡镇医院各工作1年。完成上述工作经历并获得优良成绩者方可到用人单位应聘。5年工作优秀、通过国家研究生英语考试者或具有研究生培养资质院校或医院的研究生考试获得相当于研究生的学历。从根本上解决高学历与临床相脱离的

问题。

3、对于社会上存在的一些不良现象使实习生的认识存在偏差问题。拉关系走后门,对实习生的思想造成很大冲击,特别在与实习生有切身利益的就业方面，存在的一些不良现象和不公平竞争,使他们存在认识偏差，并导致他们产生消极情绪和对抗情绪,表现为纪律松懈,无心学习。虽然这是个别现象,但应引起足够重视。应尽量消除就业中不公平现象，使品学兼优的学生能够到重要的工作岗位，实现其个人价值。另外，一些人才交流会或招聘会应尽量安排在周末，防止学生

因参加招聘会，耽误实习时间。

4、对于老师职称晋升主要看科研，造成指导老师临床教学的积极性不高的问题。要提高教师带教的积极性,必须将带教老师的工作业绩与职称聘任与工资待遇挂钩，应建立指导老师临床教学工作业绩量化评价指标，改变过去那种在实习同学的培养上多干少干一个样，使老师在指导同学实习方面积极性不高的现象。

5、大力弘扬奉献精神。在全体人民中，应该着力推广“助人为乐”这种基本的奉献精神。要培养一个合格的实习医生，除医生自身努力学习外，在临床科室实习期间还应该有足够的实践机会。倡导病人在病情允许的情况下，为医学界的进步和发展做出一些奉献，譬如能为实习医生提供准确的病史、在老师的指导下让

实习医生进行体格检查等。

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我国医学教育临床实习中存在的权利冲突与预防

(2010-03-23 18:53:42)

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杂谈

一、问题提出

我国现阶段处于社会发展的转型时期，社会利益冲突错综复杂的状况必然反映到医疗领域和医患冲突上，造成医患双方矛盾加深的原因是多方面的，有历史的、的、的与社会的原因，也有医院的自身管理水平与立法、执法与司法水平的原因，更有人们的维权意识逐渐觉醒等等因素。当下，在医学教学的临床实习中因为医师、实习生、患者三方的权利冲突引发的医疗纠纷日益增多，分析问题并设法解决就显得愈加迫切。

无论是20XX9月24日《法制播报》报道的青岛梁小姐（未婚）人工流产手术被青岛某大学医学院影像学本科班学生现场观摩案件，还是20XX12月20日《晚报》报道的韩女士到合肥一家医院就诊时被男实习生“双合诊”（即一个手放在患者的膀胱部位，一个手伸进女性阴道里进行触摸）案件。可以说，就全国范围内来讲，此类案件不胜枚举。正如上面案件中的受害人韩女士向媒体投诉所说，“女人的生理隐私是与生俱来的，医院凭什么侵犯我的生理隐私？再说我是来看病的，我有自己的人格和尊严，那位医生凭什么让我充当她的活教具？”对此，院方表示 “医院承担了一定的教学任务，必须给实习生提供锻炼的场所和机会。如果患者都强调自己的权利而拒绝实习生，医疗事业岂不后继乏人？”双方因为立场不同导致的冲突显而易见。

实习生（包括见习生以与其他没有取得医师资格的进行临床观摩的学习者）在学习和接触临床的过程中，医师的诊疗带教权利、实习学生的受教育权与患者的生命健康权相关的合法权益（突出表现为隐私利益的保护），三者之间的关系如果不能够得到与时、有效和制度化的解决，已经成为当前医疗卫生界非常重要的问题之一，解决不好势必将影响我国医疗卫生事业改革的进程，影响医患和谐关系的建设，也直接拷问着当下我们的法律法规和医疗卫生事业的改革成果。那么如何很好地维持好医师诊疗带教权、实习生的受教育权与患者生命健康合法权益的和谐呢？

二、医学教育临床教学引发纠纷中所涉权利的释义与竞合

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从以上分析可知，因为医学教学实习引发的医患冲突主要涉与三个主体的三方权利，分别是执业医师的诊疗带教权、实习学生的受教育权与患者的生命健康权相关的合法权益，但三种权利存有竞合情况，具体分析如下。

（一）执业医师的诊疗带教权

执业医师诊疗带教权由执业医师诊疗权和执业医师带教权组成，具体分析如下。 1、执业医师诊疗权

执业医师诊疗权是指执业医师的专业活动，即利用自己的专业知识与技能为患者恢复或维持健康提供诊查和治疗行为的权利，这是执业医师最基本的职业权利之一。

依据《执业医师法》的规定，执业医师享有以下权利：（1）受尊重和保护权。《执业医师法》第3条第二款：“全社会应当尊重医师。医师依法履行职责，受法律保护。”（2）作出贡献时的获得奖励权。《执业医师法》第5条：“国家对在医疗、预防、保健工作中作出贡献的医师，给予奖励。”（3）结社权。《执业医师法》第7条：“医师可以依法组织和参加医师协会。”第21条第三款：“从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；”（4）诊疗权。第21条第一款：“在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；”（5）获得执业条件权。第21条第二款：“按照卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；”（6）受教育权。第21条第四款：“参加专业培训，接受继续医学教育；”（7）执业安全保障权。第21条第五款：“在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；”（8）获得报酬权。第21条第六款：“获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；”（9）批评建议权。第21条第七款：“对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的XX管理。”显然，在众多的执业医师权利中，诊疗权是执业医师最基本的职业权利之一。

2、执业医师带教权

执业医师带教权是专指符合我国法律法规规定，能胜任指导毕业实习、进行教学查房、修改学生书写的病历、组织病案讨论等工作的执业医师，且能够依法进行以上工作的权利。

《高等教育法》第45条：“高等学校的教师与其他教育工作者享有法律规定的权利，履行法律规定的义务，忠诚于人民的教育事业。”第50条：“国家保护高等学校教师与其他教育工作者的合法权益，采取措施改善高等学校教师与其他教育工作者的工作条件和生活条件。”可见，带教权不是每个执业医师都享有的，带教权是附属于诊疗权的从权利。只有符合一定条件和相关规定的执业医师才具有带教实习生的资格，行使培养医学后代人的带教权利。

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3、执业医师诊疗带教权与其

执业医师诊疗带教权专指利用自己的专业知识与技能为患者恢复或维持健康提供诊查和治疗行为，且同时承担指导毕业实习、进行教学查房、修改学生书写的病历、组织病案讨论等工作的执业医师权利。只要具备执业医师资格的医师都依法享有诊疗权，但只有符合规定胜任指导毕业实习、进行教学查房、修改学生书写的病历、组织病案讨论等工作的执业医师才具有带教权，可见，诊疗带教权仅限于胜任带教的执业医师才能享有，其范围只占执业医师群体很小比例。

依据我国当前相关法律法规规定，执业医师的诊疗带教权在实践中应当受到三方面：

首先，受限于患者的生命健康权利。从以上几个典型案例不难看出，执业医师诊疗带教权利的行使应当依法征得患者的同意，否则就会发生争议或纠纷，因为患者权利是三种权利中的核心，处于最为优先的位置，患者至上的法则着医师诊疗带教权利行使的可能性和有限范围。

其次，受制于医院资格和执业医师执业地点、类别、范围。依据《执业医师法》第14条的规定，国家实行医师执业注册制度。医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照《执业医师法》第13条【2】的规定办理变更注册手续。

医师执业受到严格的，一方面为了防止不法行医行为，维护民众健康；另一方面便于对医师执业进行有效的监督管理。但是，实践中这一往往弊大于利，不利于最大限度地维护患者利益，比如我国的社区医院医师，从社区医院设立的出发点是为了方便群众就医来看，医师执业必须严格按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务，这样，医师就不能离开按照注册的执业地点，第一时间赶到患者身边，违背了医师为患者服务的宗旨。因此，医师诊疗权的法律，对于患者来讲弊端大于利好，该法律条文已逐步变成患者生命健康权利和医师诊疗权利有效实现的阻碍，尽快修改也逐渐成为业界共识.破除才能使得医师能够真正地行使诊疗权利，最大限度和最大效率地为患者服务。

第三，受实习生学习阶段的时间。根据《普通高等医学教育临床教学基地管理暂行规定》规定，高等医学院校附属医院住院医师的培养，分两个阶段进行。高等医学院校本科毕业生，第一阶段培养二年（医学院三年制毕业生，可根据本人情况，培养三至四年）第二阶段培养三年以上。按照现有的法律法规或规章的有关规定，以与依据医学的特殊性，实习

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必须遵循一定的学习阶段安排，以取得理想的实习效果。所以医师诊疗带教权的行使是在带教对象具备一定的医学知识和理论学习的基础上，依据规定和教学安排进度进行的，而非自愿随意或任意结合进行的。

（二）实习生的受教育权 1、受教育权是性权利

《》第23条：“国家培养为社会主义服务的各种专业人才，扩大知识分子的队伍，创造条件，充分发挥他们在社会主义现代化建设中的作用。”第46条：“中华人民共和国公民有受教育的权利和义务”。显而易见，我国每一位公民的受教育权是赋予的基本权利和义务。

另外《高等教育法》第53条第二款：“高等学校学生的合法权益，受法律保护。”第54条：“高等学校的学生应当按照国家规定缴纳学费。家庭经济困难的学生，可以申请补助或者减免学费。”教育合同的订立是学生与学校合议的结果，但国家依法给予帮助困难学生。

可见，实习生所具有的受教育权利是不可侵犯的，从医疗行业的理论和实践的紧密结合的特性上来讲，从医学是一门经验性和实践性很强的特征上讲，从整个医疗卫生事业发展的长远眼光来看也是不容忽略和必须加以保障实现的权利。

2、临床实习是医学生受教育权实现的基本体现和重要阶段

根据《普通高等医学教育临床教学基地管理暂行规定》第32条的规定，临床见习，指临床课程讲授过程中，以达到理论与实践相结合为主要目的的临床观察与初步操作实践，包括现有的课间见习与集中见习等教学形式；毕业实习指以培养临床医师为目的的各专业，在毕业前集中进行的具有岗前培训性质的专业实习；临床实习指专业实习以外的与专业培养目标密切相关的、集中的临床实践教学，适用于基础医学类、预防医学类、法医学类专业与医学影像学、医学检验等专业。

可见，见习生指的是临床课程讲授过程中，以达到理论与实践相结合为主要目的的临床观察与初步操作实践，包括现有的课间见习与集中见习等教学形式的医学院校学生。一般是五年制医学本科的大学三年级下半学期，但各个院校根据各自特点会有所区别。实习生是指以培养临床医师为目的的各专业，在毕业前集中进行的具有岗前培训性质的专业实习或专业实习以外的与专业培养目标密切相关的、集中的临床实践教学的医学学生。一般是五年制医学本科的大学最后一年。见习是实习的必要准备，实习是见习和正式临床的过渡或衔接阶段。

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另外，根据《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》（卫发〔2005〕357号）的精神，临床实习的实习生必须遵守有关规定，依法行使自身的受教育权，比如不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。

3、目前医学生受教育权实践中存在的问题

目前医学生受教育权实现中存在的问题是：一方面是医学生受教育权的实现得到所在学校的大力支持和应有保障，当然，这是高等院校依据法律应该做到的；另一方面是学校的支持与患者生命健康权利发生冲突，学校处于医学生受教育权与患者生命健康权实现的两者之间，在现有的法律法规环境与下，学校和教学医院不知该如何处理这种权利冲突。

（三）患者的生命健康权 1、患者的法定权利概述

《》第21条：“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动；保护人民健康。”第3：“中华人民共和国公民的人格尊严不受侵犯。禁止用任何方法对公民进行侮辱、诽谤和诬告陷害。”第45条：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”

《民法通则》第5条：“公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。”第9：“公民享有生命健康权。”第101条：“公民、法人享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护，禁止用侮辱、诽谤等方式损害公民、法人的名誉。”

患者权利首先具有特质性人格权，即生命权、身体权、健康权。生命权规定了一个人心跳、呼吸、脑电波不停止情况下的生存权与心跳、呼吸、脑电波暂停情况下的再生存权。身体权决定了就医者与其家属对自身正常、非正常肢体、器官、组织的支配权。健康权下仅限于公民对生理健康的权利，还包括对心理健康的权利。患者其次具有精神性人格权，即XX权、肖像权与隐私权。患者有权禁止他人干涉、盗用、改变XX，有权不公开肖像与个人隐私、疾病隐私。【3】总之，在现有和法律范围内，在医疗领域患者依法享有生命健康权、医疗保障权、获得赔偿权、知情同意权、受尊重权等法定权利。

2、患者生命健康权最易受到侵害的是隐私利益

鉴于隐私权是一种的人格权，以与其范围受公共利益等特点，隐私权是自然人享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。【4】最初的隐私权被定义为“不与他人牵扯的权利（the right to be left alone）”或称“不受他人干涉的权利”。美国最高法官白兰德斯强调“一个人独处的权利”。民

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法学者佟柔先生认为，“隐私权也称为私生活的秘密权，是指公民对自己的个人生活秘密和个人生活自由为内容，禁止他人干涉的一种人格权。”

隐私权作为一项基本应受到法律保护。隐私权保护制度有直接保护和间接保护两种方式，我国对隐私权的法律保护属于后者，即法律不把隐私权作为一项的人格权，在隐私权被侵害时，必须以其他诉由提起诉讼。在我国，隐私权受到侵害是往往通过名誉权等人身权保护得到救济。《民法通则》并没有对公民的隐私权作明确规定，不过、刑法、民事诉讼法的有关规定和有关司法解释都表明了承认公民隐私权的态度。如《民事诉讼法》第120条：“人民审理民事案件，除涉与国家秘密、个人隐私或者法律另有规定的以外，应当公开进行。”显然，我国这些保护自然人隐私权的间接法律根据在司法实践中是不完备、不周密的。不能体现社会主义XX法制在保护方面的优越性。我国应该尽早建立符合我国国情的隐私权保护体系。【5】制定适合我国国情的隐私权专门的法律或行规迫在眉睫。

3、患者隐私利益受侵犯可以预防

就算是医疗上或者医学发展上确有需要牺牲患者的隐私权，那么医院也应当让患者有充分的知情权，应征求其同意。同时，医院与医生还应当尊重患者在医疗与隐私冲突时的选择权，并告之其风险。比如女患者不让男医生治疗妇科病，医院就应当为其配女医生，尽管男医生技术再高超也亦然。比如患者不想告诉医生既往病史，那么医生就可以告诉其可能存在的风险，让患者在治疗风险与隐私保护的冲突中作出选择。看来，医疗与隐私之间的冲突并非不可消弥，问题在于医院是否有心为患者建立权利的防火墙，让患者拥有知情权、同意权与选择权。【6】显然，医院和执业医师在保护患者权利上应当主动地为患者着想，从执业意识和职业道德到具体的执业行为上，树立患者权利本位意识，并积极去做，最大限度地实现患者的生命健康权利。

三、医法结合是预防医学教育临床实习中权利冲突的根本之道

现在是权利的时代,国家通过和法律的形式确定人们之间的权利和义务关系,人们可以通过各种形式行使法定的权利,但是权利不是绝对的和无边的,权利是相对的和有界线的，追求权利的行动“是被在统治阶级的根本利益和社会普遍利益之中的，是受社会的经济结构以与社会的文化发展水平所制约的，即社会承受能力为限度的。”【7】实现执业医师的诊疗带教权利、实习生的受教育权利和患者的以隐私利益为突出表现出来的各种生命健康等相关权利，我们必须在现有规定的范围内寻求解决路径，达到三种权利的有机互动，促进医患和谐和医疗卫生事业的长足健康发展。

（一）三种权利的定性

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对于这一实践中十分复杂和又必须解决的问题，本文认为，三者的根本目的和追求的价值是一致的或相同的，即患者合法利益的最大化。在这一宗旨指导下，首先，患者的权利一定要得到尊重和保障，医方以守护患者生命健康为中心的合法权利为存在价值；其次，为了医学事业的长远发展，善意的患者应当让度自己的部分权利，使得执业医师诊疗权利和实习生受教育权得以实现。但这不是必须的和义务的，完全出于患者自愿。冲突的解决对策上，医方该是主动的和积极的，总体来讲原则是：医法结合，最大限度保护患者权益，最大可能实现学生利益，我们需要找到医师或未来医师（临床见习或实习医学生）与患者利益的平衡端和切合点。

（二）三种权利的定位

三种权利的定位排序为：患者生命健康权利第一位，医师诊疗带教权第二位，实习生观察受教育权第三位。

首先，医患之间法律关系属于医疗服务合同关系，双方互有权利和义务，是双务合同。患者因为出现生命健康问题才找到医院，目的是恢复健康或减轻病痛，如果没有患者，医方就失去了存在的价值和意义。为患者提供优质高效的医疗服务是医方的基本义务，双方一致的追求使得双方都是为了患者权利而为。而实习生因不具备执业资格，不能够成为医疗服务合同的主体，所以二者没有直接的法律关系，但实习生属于未来的医师，现在和将来追求的目的也是为了患者权利的实现。所以患者权利是第一的。

其次，先有疾病和病人，才有医疗与医师。执业医师诊疗权是最基本的医师法定权利，带教权是附属于诊疗权之上的权利，具备带教资格的医师身兼两职，但首先是诊疗权，培养后代是基于现有的诊疗水平和工作能力。

最后，实习生与医院是一种教育合同关系，只不过有些是直接（医学院校直接附属医院）的，有些是通过实习生所在学校间接签订（实习医院或教学医院）的。《普通高等医学教育临床教学基地管理暂行规定》第26条：“高等医学院校的上级主管部门，应定期拨给学校专项实习经费，以教学补贴费的形式统筹拨发教学医院，用以购置一般常用教学仪器、设备。学校按标准向教学医院、实习医院支付学生实习经费。”可见，实习生受教育权首先与所在学校发生法律关系，与患者没有直接法律关系，只有实习生在实习医院和带教医师安排下才与患者进行接触，受教育权的实现程度取决于所在学校的综合实力（包括师资力量、附属医院数量和水平、组织能力、监管程度等），其次取决于带教医师的诊疗水平和沟通能力。所以受教育权位次于诊疗带教权和患者权利。

（三）维持权利和谐的策略和建议

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综上所述，实践中突显的执业医师诊疗带教权、实习生受教育权、患者以隐私利益为突出表现的生命健康等权利冲突问题，已经严重影响了医患关系和谐，制约了医学事业后续发展，破坏了医疗正常秩序。而长久的解决问题之道必定是医学与法律的紧密结合与融会贯通，这需要一个长期的过程，但是眼下出现的问题又不得不寻求权益之计，在正确理解三种权利的含义基础上，提出以下维持三种权利和谐的策略与建议：

第一，明确告知患者与其家属医疗机构的性质。在2500多年前，中医经典著作《内经》就把中医分为两种：“上工治未病，下工治已病。”即对于高明的医生——“上工”医生强调保养身体，预防疾病。这里我们为了纠纷发生，事先声明和必要的告知就好比“上工”看病，预防胜于补救。

在患者就诊时就以显著方式告知患者：本医疗机构属于教学医院，有承担培养医学生学习的教学任务。凡是来我医院就诊的患者，若其完成挂号或接受事实上的诊疗护理，就视为接受了此条件。

第二，提供方便。通过切实手段，对支持教学科研任务的就诊者在就诊全过程给予提供方便。如尽可能地满足患者在就诊时间、专家、检查内容或项目等方面的要求，让患者感受到医疗机构对其付出做出的汇报。

第三，给予优惠。对同意配合进行医学教学的患者，在综合考虑其病情、转归、预后等因素后，给予其以经济上的优惠或补偿，如免除其挂号费、减半收取检查费等。“不能看了白看”，要有经济回报。

第四，医疗机构与其人员带头。耐心地去说服病人与其家属，医疗机构的工作人员也有可能成为患者，此时可以发挥医疗机构工作人员在配合医学教学中的榜样作用。毕竟身教胜于言传。

第五，招募志愿者。从社会中，招募患者志愿者。愿意献爱心的人在社会中不在少数，但往往缺乏合适的渠道。因此，若以教学科研为目的，向社会公开招集志愿者，完全是可行的。这在国外也有成功的经历。【8】

第六，运用人体模型。西方先进国家对于患者的合法权益保护的力度强于我国，国外常用做法是运用人体模型进行带教学习，效果还很不错，但是需要资金和技术。

第七，争取患者同意。最大限度地说服患者，让其理解实习生的特殊性，争得患者同意或让患者进行选择，如果患者坚持不同意，医方应当放弃，由医师亲自诊查，并排除实习生观摩，尊重其知情同意和选择权。

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众所周知，权宜之计只能治标，在不断推进法治社会进程的今天，治本之策无疑是国家可以出台有针对性的专门法律或法规，基于国情，可以先制定关于医学教育临床实习或培训的部门规章，从制度上预防各种权利冲突，促进医患和谐和医学事业的健康永续发展。 参考文献：

【2】《执业医师法》第13条：“国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条（第15条 有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二） 因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年；（三）受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）有卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。受理申请的卫生行政部门对不符合条件不予注册的，应当自收到申请之日起三十日内书面通知申请人，并说明理由。申请人有异议的，可以自收到通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民提起诉讼。）规定的情形外，受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。”

【3】陈明敏，“病利、义务在医疗实践中的保证”，XX医科大学第一医院网。 【4】王利明主编．人格权法新论[M]．吉林人民出版社，第487页。 【5】肖庆华等，“论隐私权与知情权的冲突与协调”，中国网。 【6】杨涛，“在医疗与隐私间建立权利防火墙”，职工在线。

【7】张文显主编．法理学[M]．北京：高等教育出版社，2003年版，第116页。 【8】宋儒亮著：《医法通》[M]，新世纪出版社，第56-57页。

3．1总结经验，完善出科考核工作

考试是反应教学质量的客观指标，多年来教育一贯注重理论考试，高分低能，与医学强调实践性不吻合【”。医学生实习期间需在不同科室轮转，出科考试方式对学生的学习目标和学习方法有着积极的指导作用。为了评价学生以临床能力为核心的综合能力，并对临床教学进行反馈、改进，特对出科考试进行了改革。每结束一个科室的轮转都进行严格的阶段性

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出科考核，内容除包括理论笔试外，还涵盖床边问诊和查体、病例答辩、病历书写等：教师挑选一典型病人，让实习生模拟接诊这位病人从问诊到提出初步诊疗方案的全过程，教师根据病例提问学生；整个过程教师现场打分并点评。各科轮转完后再增加胸穿、腹穿等临床操作与综合病例分析。这样，既达到了临床综合素质考核的目的，学生又得到了教师的指导。 3．2解决问题，提高临床实习教学水平 3．2．1提高带教积极性，平衡师生关系

调查显示，对教师的管理有超过1／3的学生认为不够严格。学生普遍认为教师水平对实习质量影响最大。教师是教学的主导，提高教师的素质和积极眭意味着教学质量的提高。随着近年来高等院校招生规模的扩大，各教学医院教师的业务能力难以有效保障，他们身兼医疗、教学多种职能，实习教学活动难以严格落实的情况时有发生l2I31。教师应在教的过程中不断学习，强化理论水平，规范临床操作，同时扩展知识面，了解相关领域新技术、新进展。这样不但使学生受益，也有助于自我提高。有些科室尽管在组织业务学习方面得到了学生认可，但“科室气氛紧张”、“等级观念强”、“师生交流少”。师生关系失衡自然会影响到学生学习的积极性。教师在带教过程中应尊重学生，多与学生沟通，了解学生的思想动态，启发学生的学习兴趣。因此，建议医院建立与学生良好的沟通渠道；由学生给每位带教教师评分，作为其年终评优与发放教学津贴的参考指标，来激发教师的教学积极性。 3．2．2加强临床基本技能培训

医学理论学习后进人临床实习，将书本知识感性化并尽可能多地接触病例，是我国当前医学生培养的基本模式。调查显示学生对临床技能培训的满意率不高，体格检查技能、医患沟通能力与对临床思维能力培训的满意率均不到50％。这与近年来医疗环境的变革有关。由于患者对医疗效果的要求增高，保护疾病隐私的要求增高，医疗纠纷明显增多，所以体格检查和医疗操作方面的训练，学生多以观摩或在模拟人身上操作为主。实习接触的病种也很有限。sP的引入可以克服这些问题，通过对临床环境的逼真模拟和教学指导途径，能起到病人、教师和评估者的作用。临床思维能力是临床能力的核心，临床教学应以临床思维能力的培养为中心。建议各临床科室保证每周1一2次教学查房，增加疑难病例讨论的次数，向学生传授临床诊治中科学的思维方法，启发引导学生，让他们广开思路，交流讨论，通过现有资料综合分析，得出合理准确的结论。文献显示，PBL教学法有利于提高学生的学习兴趣，培养医学思维方法，提高综合能力和医学素质【5J。今年已在临床教学中引入这种教学方法，其效果尚待评估。

3．2-3加强医学人文素质培养

加强医学生人文素质培养是时代和社会发展的需要。医学生不仅应具有专业知识技能，还应有厚重的人文素养，从生物、心理、社会因素多角度对待患者和处理疾病。必须考虑医学中自然科学和人文科学的整合，追求医学科学精神与医学人文精神的融合，需要采取措施以培养和提高实习生的医学人文素质，真正提高医患沟通能力，构筑良好、和谐的医患关系l7l。调查显示学生对“医学人文素质”内涵的理解仅限于医患沟通、医德等方面，缺乏医患沟通技巧也给临床工作带来困难，说明课程内容与教育方法有待改革；需要加强人文课的

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建设，尤其是心理、法律、经济、美学类课程的教学。临床实习是医学生正式接触病人的开始，是医德习惯形成阶段阎。这时，学生可能会受到来自不同渠道和负面功利色彩的影响，这是医学人文教育面临最大挑战的阶段。教师除了传授专业知识和临床技术外，更需帮助学生树立正确的价值观，在医学实践活动中逐步培养学生尊重患者情感体验、尊重患者意愿的医学人文精神，把这种意识转化为实践行为，并经过日积月累成为一种职业习惯。如在临床示教前，对参加示教的患者讲解实习的意义和内容，根据知情同意的原则，得到患者同意。建议组织医学专家、杰出校友和实习生座谈，强化榜样的激励和感染作用。