伽马钉治疗股骨粗隆间骨折疗效观察

实用心脑肺血管病杂志２０１２年２月第２０卷第２期　・３４９・　・临床适宜技能・　伽马钉治疗股骨粗隆间骨折疗效观察　王从奇，刘笑　【摘要】　目的分析伽马钉治疗股骨粗隆间不稳定骨折的疗效。方法选取我院２００４年６月　Ｏ１Ｏ年１２月４０　例股骨粗隆问骨折患者，按Ｂｏｙｄ和Ｇｒｉｆｉｆｎ分型，Ｉ型７例，Ⅱ型２Ｏ例，Ⅲ型７例，Ⅳ型４例，Ｖ型２例。采用闭合复　位，透视下穿针，伽马钉内固定。结果４０例经４～１２个月随访，３８例患者均获得骨愈合，２例因其他原因死亡。骨　折愈合时间９—１５周，平均６周可持拐行走，生活基本自理。平均术后５．３个月能达较坚强愈合而负重。疗效按照功　能评定标准评定：ｌ５例评定总分在３９～４４分为优，１４例在２８～３８分为良，８例在ｌ８—２７分为可，３例在１８分以下为　差，其优良率为７２．５％。结论伽马钉治疗股骨粗隆间骨折，创伤小，手术时间短，恢复快，疗效满意，是治疗此类　骨折的有效方法。　【关键词】　股骨粗隆间骨折；伽马钉；治疗结果　【中图分类号】Ｒ　６８３．４２　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００８—５９７１（２０１２）０２—０３４９—０２　Ｔｈｅ　Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　Ｇａｍｍａ—Ｎａｉｌ　ｏｎ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　Ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　Ｆｅｍｕｒ　ＷＡＮＧ　Ｃｂ　一ｑｉ，ＬＩＵ　Ｘｉａｏ．Ｄｅｐａａ－　ｍｅｒｔｔ　ｏｆ　Ｏａｈｏｐｅａｄｉｃｓ，Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｏＨｕａｎｔａｉ，Ｈｕａｎｔａｉ　２５６４００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇａｍｍａ—Ｎａｉｌ　ｆｏｒ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｆｒａｃ．　ｔｕｒｅ　ｏｆ　ｆｅｍｕｒ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ　２００４　ｔｏ　２０１０．４０　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｊｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｆｅｍｕｒ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　Ｇａｍｍａ　—ｎａｉｌｓ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　Ｂｏｙｄ　ａｎｄ　Ｇｒｉｆｉｆｎ　ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ，７　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｏｆ　ｓｔａｇｅ　Ｉ，２０　ｏｆ　ＩＩ，７　ｏｆ　ＩＩＩ，４　ｏｆ　ＩＶ，２　ｏｆ　Ｖ．Ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎｖｏｌｖｅｄ　ｃｌｏｓｅ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ，ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ　ｏｆ　ｇｕｉｄｅ　ｐｉｎ　ａｎｄ　Ｇａｍｍａ—ｎａｉｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｖｅ　ｂｅｅｎ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｆｏｒ　４　ｔｏ１２　ｍｏｎｔｈｓ（ｍｅａｎ　６　ｍｏｎｔｈｓ）．２９　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ　ｏｒ　ｇｏｏｄ　ｈｉｐ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｔｈｅ　ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　７２．５％．Ｃｏｎｃｌｕ－　ｓｉｏｎ　Ｇａｍｍａ—ｎａｉｌ　ｉｆｘａｔｉｏｎ　ｉｓ　ａｎ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｗａｙ　ｔｏ　ｔｒｅａｔ　ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｆｅｍｕｒ　ｗｉｔｈ　ｌｅｓｓ　ｉｎｊｕｒｙ，ｓｈｏｒｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ａｎｄ　ｒａｐｉｄ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｆｅｍｕｒ；Ｇａｍｍａ—ｎａｉｌ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｕｔｃｏｍｅ　股骨粗隆问为老年骨质疏松性骨折的好发部位。老年人常　隆顶点和梨状窝之间用菱形锥穿透骨皮质进入骨髓腔，以手柄　因合并多种内科疾病及脏器功能障碍，增加了骨折治疗的复杂　髓腔锉扩髓，插入髓内钉，基本确定颈干角和前倾角后，在大　性”Ｊ。自伽马钉问世以来，逐渐显示出它在治疗不同类型股　粗隆外下方通过瞄准器将两枚加压螺纹钉穿过髓内钉斜孔拧人　骨粗隆间骨折的优势。我院２００４年６月—２ｏｌＯ年１２月应用伽　股骨颈内，并上远端锁钉。术中注意大转子顶端入口的选择，　马钉治疗４０例股骨粗隆间骨折，取得满意疗效，现报告如下。　安放时在梨状肌窝稍后，不能太靠近股骨颈，也不能过于偏　１资料与方法　外，否则钉安放困难或引起大转子续发骨折。扩髓要适当，髓　１．１一般资料选取我院２００４年６月—２Ｏｌ０年１２月股骨粗　腔口径较钉口径大１ｍｍ为宜。安放时要用手逐渐转动推人，　隆问骨折患者４Ｏ例，其中男２４例，女ｌ６例；年龄４２～８５　不要锤击，否则易造成术中股骨干继发骨折。　岁，平均（７１．２－Ｉ－２．５）岁。患者人院原凼：洗浴、跌倒１７　１．３　围手术期处理术前均行胫骨结节，进行全面检查，患　例，车祸１６例，工伤５例，其他外伤２例。按照骨折Ｂｏｙｄ和　高血压、糖尿病者，术前要维持在稳定状态，对患者进行充分　Ｇｒｉｉｆｎ分型　：Ｉ型７例，Ⅱ型２Ｏ例，Ⅲ型７例，Ⅳ型４例，　的心理辅导，安抚焦虑、紧张情绪。术前半小时开始应用抗生　Ｖ型２例。受伤至手术前时间为２一ｌＯｄ，平均３ｄ。　素，至术后３～７ｄ。关闭切口后，常规留置引流２４～３６ｈ，并　１．２方法连续硬膜外麻醉，牵引下先进行骨折复位，使患　记录引流量。并给予丹参注射液活血化瘀，清除自由基，预防　肢稍内旋内收，于大转子顶点向上切开６～８ｃｍ，分离扩筋膜　血栓形成，促进伤口愈合。术后在康复医师指导下进行功能恢　张肌和股外侧肌。于腱肌结合部、大粗隆上方犁状窝处开孔并　复锻炼。视患者情况嘱患者术后３ｄ可以坐起，行下肢肌肉等　插入导针，透视下导针插过骨折线至远端髓腔。分离后于大粗　长收缩锻炼，一般于２周左右可下床，不负重活动，６周后拄　拐杖行走，２个月后有限负重。　’、　作者单位：２５６４００山东省桓台县人民医院骨科（王从奇）；山东　２结果　省桓台县中医院内一科（刘笑）　本组４０例经４—１２个月随访，３８例患者均获得骨愈合，　ＰＪＣＣＰＶＤ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２Ｏｌ２。Ｖ０ｌ。２Ｏ　Ｎｏ．２　２例凶其他原因死亡。骨折愈合时间９—１５周，平均６周可持　拐行走，生活基本自理。平均术后５．３个月能达较坚强愈合而　负重。疗效评定按照韩一生等　功能评定标准：１５例评定总　分在３９～４４分为优，ｌ４例在２８～３８分为良，８例在ｌ８—２７　分为可，３例在１８分以下为差，其优良率为７２．５％。　３讨论　选择远端锁孔位置过低的重建钉。（２）对于闭合复位达不到　功能复位要求而需切开复位的患者，手术创伤比伽马钉大。　（３）近端两枚锁钉偏细，与ＤＨＳ相比，伽马钉把持力相对较　弱。　此不宜过早负重活动，以免锁钉松动滑出，但不影响早　期功能锻炼。注意事项：（１）对不稳定型粗隆问骨折的处理，　应首选间接复位技术而不是以前所采用的解剖复位和小心重建　股骨粗隆问为老年骨质疏松性骨折的好发部位。老年人常　凶合并多种内科疾病及脏器功能障碍，增加了骨折治疗的复杂　内侧支撑的方法　。不要理想地要求达到完全解剖重建，必　须保留骨折块的血液供应。（２）尽量闭合穿钉，仅在插入导　针有困难时才作小切口，应尽可能少剥离骨膜和软组织。（３）　性。高龄股骨粗隆间骨折多伴有骨质疏松和其他内科疾病，并　发症多，病死率高。其非手术疗法基本已放弃使用。而采用手　进针点为大粗隆顶点前、中交点处和梨状窝之间为宜，不同于　术内固定治疗后病死率极大降低。粗隆间骨折的坚强内固定和　患者的早期活动被认为是标准的治疗方法　Ｊ，但在选择上应　遵循创伤小、固定可靠、操作简便的原则，同时还应针对不同　的骨折类型选择不同的内固定方法。伽马钉在治疗不同类型股　骨粗隆间骨折的优势。　在２Ｏ世纪６Ｏ年代，Ｈｏｒｏｗｉｔｚ　报告粗隆间骨折采用牵引　治疗，死亡率达３４．６％，而采用手术内固定治疗，死亡率仅　为１７．５％。常见的内固定物有两大类：带侧板的髋滑动加压　钉和髓内固定系统　。　。理论上，后者分担股骨颈内侧皮质的　负荷较外侧皮质多。对不稳定性骨折，尤其对传统的髋关节加　压钉难以固定的反斜行和转子下延伸性骨折，伽马钉确实显示　强大的优点。滑动加压鹅头钉等髓外固定方法，手术创伤大且　抗旋转能力差，力臂过长，弯距也过大，易出现螺钉和钢板断　裂及退出等并发症。特别是在反转子间骨折中发生固定失败率　可达２４％～５６％　。骨质疏松患者还可能出现一定长度的肢　体缩短。伽马钉作为闭合复位髓内钉系统，具有手术操作简　便，技术标准化，易于掌握，手术时间短，创伤小、出血少，　对局部血循环保护好和固定更牢靠等优点。其将股骨头颈部与　股骨干牢固固定，通过髓腔固定缩短力臂，减少弯距，能有利　对抗短缩和旋转。允许骨折部嵌插，从而增加稳定。同时具备　滑动和固定的特点，可对骨折端加压，有利于骨折愈合。但应　注意，伽马钉主钉位于扩髓后的髓腔内，负荷为内膨胀挤压　式，警惕脂肪栓塞及下肢深静脉血栓的形成。　伽马钉具有拉力、滑动和抗旋转三重功能。可采用半开放　复位，小切口操作，且系髓内轴向固定，更符合生物力学要　求，能有效传递负荷。近端两枚锁钉通过主钉将股骨颈和股骨　粗隆与股骨干牢固固定在一起，可有效防止股骨头旋转，同时　远端锁钉的固定，保证了股骨干的轴向稳定　］。与髋拉力螺　钉（ＤＨＳ）相比，由于负重力线内移，在髓内钉与螺丝钉交　界部的弯力矩小于ＤＨＳ，故在股骨粗隆间骨折内后侧皮质完　整性破坏时，重建钉具有较强的抗张力强度，能有效传导更多　压力，防止髋内翻畸形发生，术中无须强求解剖复位和重建内　侧支撑　。因此伽马钉适用各种类型的股骨粗隆间骨折，尤　其适合高龄体弱者。伽马钉的缺点是：（Ｉ）重建钉远端易发　生股骨干骨折。为减少应力过于集中，应选择长度合适的重建　钉，避免钉的远端位于股骨髓腔狭窄段，避免过度扩髓。不宜　股骨干交锁钉的梨状窝进针点，进入髓腔应顺着股骨干的弧度　稍向前倾，尽力用手推入，避免暴力和锤击，以免造成医源性　骨折或影响瞄准器的准确性。（４）头钉要尽量避免在股骨头　外上象限，侧位应在头，距头软骨下。（５）术后要注意　外展肌的锻炼，防止行走摇摆而加重骸关节负荷。　综上所述，早期手术与理想的复位增强了伽马钉这种坚固　的内固定材料的优势。应用伽马钉治疗股骨粗隆间不稳定型骨　折，创伤小，手术时间短，恢复快，疗效满意，是治疗此类骨　折的有效方法。　参考文献　１　高杨．老年股骨粗隆间骨折患者的护理［Ｊ］．实用心脑肺血管病　杂志，２０１１，１９（８）：１４１５．　２　ＡＨ克伦肖．坎贝尔骨科手术大全．过邦辅，蔡体栋，等编译．上　海：上海翻译出版公司，１９８１：８４６．　３韩一生，赵广跃，金格勒，等．改良Ｇａｍｍａ钉治疗股骨转子间骨　折远期疗效观察和并发症分析［Ｊ］．中华骨科杂志，１９９８，１８　（６）：３４９—３５０．　４　Ｗｉｌｌｉｓ　Ｃ，Ｃａｍｐｂｅｌｌ　Ｓ，Ｔｅｒｒｙ　Ｃａｎａｌｅ．Ｃａｍｐｂｅｌｌ　Ｓ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｏｎｈｏｐａｅ—　ｄｉｅｓ［Ｍ］．９　ｔｈ　ｅｄ．Ｍｏｓｂｙ—ＹｅａｒＢｏｏｋ，１９９８：２１３３—２１３４．　５　Ｈｏｒｏｗｉｔｚ　ＢＧ．Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｈｉｐ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｇｙｎｅｅｏｌ　Ｏｂｓｔｅｔ，１９６６，１２３（３）：５６５—５７０．　６郑永育，章文杰．动力髋螺钉和股骨近端髓内钉内固定法治疗不　稳定性股骨粗隆问骨折的疗效比较［Ｊ］．中国全科医学，２０１０，　ｌ３（６）：１９１８．　７郑南生，陈剑飞，周钢，等．比较两种体位和人路在股骨粗隆间　骨折手术中的应用［Ｊ］．中国全科医学，２００９，１２（１２）：２２２０．　８　Ｈａｉｄｕｋｅｗｙｅｈ　ＧＪ，Ｉｓｒａｅｌ　ＴＡ，Ｂｅｒｒｙ　ＤＪ．Ｒｅｖｅｒｓｅ　ｏｂｌｉｑｕｉｔｙ　ｆａｒｃｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｔｒｏｅｈａｎｔｅｒｉｅ　ｒｅｇｉｏｎ　ｏｆ　ｈｔｅ　ｆｅｍｕｒ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ　Ａｍ，　２００１，８３（５）：６４３—６５０．　９夏荣刚，何耀华，曾炳芳．Ｇａｍｍａ钉治疗股骨转子问及转子下骨　折［Ｊ］．临床骨科杂志，２００１，４（３）：２１７—２１８．　１Ｏ吴文松，高月凤．动力髋固定治疗老年人股骨粗隆间骨折的体会　［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，２００３，１８（７）：４５４—４５６．　１ｌ荣国威，瞿桂华，刘析，等．骨折内固定［Ｍ］．北京：人民卫　生出版社。１９９５：３６９．　（收稿日期：２０１１—０９—１２）