建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表
企业名称：XXX集团第三有限公司 企业安全生产许可证编号：（豫）JZ安许证字（2005）0100XX 检查评定时间201X年10月11日
项目名称及分值 形象进度 总计得分（满分100分） 安全管理（满分10分） 文明施工（满分10分） 高处作业（满分10分） 施工用电（满分10分） 施工机具（满分5分） 地基基础工程（满分10分） 脚手架与作业平台工程（满分10分） 模板工程及支撑系统（满分15分） 地下暗挖与顶管工程（满分10分） 起重吊装工程（满分10分） 项目名称 项目自评机构自评意见： 项目负责人签字： （施工单位项目部章） 建设单位 监督检查意见 建设单位项目负责人： （建设单位公章） 监理单位 监督检查意见 总监理工程师： （监理单位项目部章） 注：1、此表适用于市政工程（是指道路工程、桥梁工程、隧道工程、管线工程），本表应按《市政工程施工安全检查标准》（CJJ/T275-2018）进行检查，附相应《市政工程施工安全分项检查评分表》。 2、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。总分按检查标准计分办法计算。
3、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、建设安全管理机构各一份。