贫 困 农 户 登 记 表2015年 月 日户主姓名： 联系电话：开户行名称： 卡号:县（市、区、旗）： 乡（镇）： 行政村： 村民小组：一、家庭成员信息1家庭成员第1人第2人第3人第4人第5人第6人第7人第8人2姓名3性别4身份证号5与户主关系6民族7文化程度8是否还在就读9健康状况10劳动力状况111213是否领取救济金/低保金14具备何种生产技能是否外出务工是否低保人口二、农户贫困状况15、住房面积（平方米）：16、房屋结构：26、燃料类型：煤炭（ ） 柴草（ ） 沼气（ ） 液化气（ ） 天然气（ ） 其它：27、饮水情况：自来水（ ） 井水（ ） 江河湖海水（ ） 塘水（ ） 其他：28、是否通电：是（ ） 否（ ）29、距最近乡镇集市距离（公里）：（一）住房情况砖（石、竹）木结构（ ）竹篱笆房、茅草房、草泥屋（ ）土坯房和土窑洞（ ）钢筋混凝土结构（ ）其他：（三）生活条
17、建房时间（年份）：18、耕地面积（亩）：19、水田面积（亩）：（三）生活条件30、距最近的车站（码头）的距离（公里）：31、上年出售的农畜产品情况（公斤）：水稻（ ） 小麦（ ） 玉米（ ） 豆类（ ） 薯类（ ） 油料（ ） 棉花（ ） 麻类（） 蚕丝（ ） 烟叶（ ） 蔬菜（ ） 水果（ ） 猪肉（ ） 牛肉（ ） 羊肉（ ） 牛奶（） 禽蛋（ ） 牛毛（ ） 羊毛（ ） 其他：32、拥有耐用消费品情况（数量）：洗衣机（ ） 电冰箱（ ） 黑白电视机（ ） 彩色电视机（ ） 固定电话（ ） 手机（ ） 自行车（ ） 摩托车（ ） 三轮或四轮农用机动车（ ） 小货车（ ） 其他：33、上年家庭全部现金收入（元）：34、上年人均纯收入（元）：35、参加新型农村合作医疗人数（人）：36、参加新型农村社会养老保险人数（人）：（二）生产条件20、林地和桑园、茶园、果园面积（亩）：21、牧草地面积（亩）：22、水库面积（亩）：23、商品用经济作物面积（亩）：24、生产用房面积（平方米）：25、其他：（四）致贫原因37、情况说明：三、对点扶贫情况3目名称39项目类别40项目目标41具体措施42资金来源43受扶时间44帮扶单位45帮扶人姓名46帮扶人职务47设备需求48技术需求四、其他需求情况49销路需求50人员需求51备注