广州市小学生病假复课
学生 于 年 月 日，因 原因 请假，请假时间为天。于年月日返校复学复课。 本人身体情况：
1.是否有医院病例和诊断证明：是□否□ 2.当日体温：ºC 3.当日身体状况：正常□ 发热□呕吐□咳嗽□胸闷□腹泻□ 其他异常情况说明：
4.本人是否是确诊病例、疑似病例、无症状感染者：是□否□ 5.本人是否是上述第4项情况的密切接触者：是□否□ 6.在14天内本人或家庭成员是否有疫情重点地区（包括境外、国内中高风
险地区等）旅行史和接触史：是□否□
现本人申请返校复课复学，特此承诺以上信息真实准确，不瞒报、不错报、
不漏报、不谎报。如有不实或隐瞒，申请承诺人和监护人愿承担相关法律责任。