危重病人的病情观察
意义：病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 病情观察的内容：一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察
一般情况的观察：1.发育与体型；2.饮食与营养；3.面容与表情；4.体位；5.姿势与步态；6.皮肤与黏膜
1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。
2.饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。
临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。
3.面容与表情：1）急性病容；2）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；5）满月面容；6）甲亢面容；7）肾病面容；8）肝病面容；9）伤寒面容；10）苦笑面容；11）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容 4、体位：主动体位；被动体位；被迫体位
5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜：
皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。
皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。 皮肤弹性与水肿
皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。 皮下出血
蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化
7、呕吐物：时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状
8、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其形状、量、色、味、次数等。 二、特殊系统的观察： 1、神经系统的观察：
1）意识状态的观察：正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。
判断意识障碍的程度1.意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关
心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。 2.谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。
3.嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。
4.昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。 5.昏迷 是高度意识障碍，按其程度可分为；
1）浅昏迷 随意运动丧失 ，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。
（2）深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。 瞳孔的观察：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径2.5～4 mm，对光反射灵敏。
（1）双侧瞳孔散大：瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高， 濒死状态等。
（2）双侧瞳孔缩小：瞳孔直径<2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。
（3）一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。 （4）一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。 （5）双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等
2 循环系统的观察
1）心率（HR）：成人60—100次／分，窦性心率＜６０次／分，正常时见于运动员，老年人和睡眠时，异常可见于颅内高压、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。ＨＲ＞１００次／分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。 2）脉搏：A 节律异常
间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。
脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心率快慢不一、心音强弱不等，脉率与心率不一致。常见于心房纤颤的病人。 B 强弱异常
洪脉：脉搏强而大，如发热。
细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。
奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。 脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。
若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。 4）血压： 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.
体位影响：立位＞坐位＞ 卧位
部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。
测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高
5)中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5～12㎝H2O。 中心静脉压监测的适应症：
心血管手术后患者血容量及心功能监测。
危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。 快速补液、补血时入量及速度调节。 有利于鉴别低心排综合征的病因。 CVP 意义： 正常值及临床意义： CVP正常值5—12cmH20。
（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 （2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。
CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。
3、呼吸系统的观察：呼吸系统最重要的：及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！ (1)深度异常
深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。
浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。 (2）声音异常
蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。 (3）呼吸困难
吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。 (4)呼吸音异常
干罗音：吸气与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核，肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。 (5)正确判断痰色异常 黄脓痰 见于化脓性感染
红棕色痰 见于肺结核、肺癌、肺梗死出血 铁锈色痰 见于肺炎球菌肺炎 红褐色或巧克力痰 见于阿米巴肺脓肿 粉红色泡沫痰 常提示急性左心衰 果酱样痰 多为肺吸虫病
血样胶冻样痰 见于克雷白杆菌肺炎 灰黑色或暗灰色痰 见于尘肺或慢性支气管炎 咳嗽与咳痰
咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等；夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰；痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染；
手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰的同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应当把握时机尽快吸痰。 (6)动脉血氧分压
是肺换气功能的重要指标，正常值为90-100mmHg。 60-80mmHg为轻度缺氧 40-59mmHg为中度缺氧
＜ 40mmHg为重度缺氧 (7)经皮血氧饱和度
是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。
当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。 4、1）体温的观察： 低热 37.3—38 0C 中等热 38.1—39 0C 高热 39.1—41 0C
超高热 41 0C以上,及时行降温处理。 2）体温过低 轻度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下
致死温度： 23—25 0C,马上行保暖处理及环境升温。 5、泌尿系统监测： 1）常见的尿量异常
多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意①监测血压以防血容量不足; ②监测血钾防止低钾。
少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。
无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。 2）常见的尿色异常
血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。
胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。 3）气味
新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应
正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。 5）尿比重
正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。 6）常见的排尿异常
尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。
尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿 6、血液系统的监测：
观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。 观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。 观察皮肤有无出血点、瘀斑。
血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、3P试验及毛细血管脆性试验等检查。
7、水、电解质、酸碱平衡监测
水是人的重体要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。
电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。 高渗性脱水
水不足— 脱水 等渗性脱水
7,1水平衡紊乱 低渗性脱水 水过多—水中毒 7.2 电解质失衡：
正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L, Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L
分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl—和HCO3—；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质
电解质的摄入与排出：摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便 7.2 电解质平衡：
功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。 ③高钾血症：K+>5.5mmol/L 1)原因 钾摄入过多
钾排出减少：肾脏疾病
细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧 2）临床表现
心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.0-7.0mmol/L，T波高耸，Q-T间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，S-T段下降，S波与T波相连；9.5-10mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏；
神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹 4）治疗 钾摄入
增加钾排出：①利尿剂：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml②导泻：20%甘露醇100ml
促进钾细胞内转移：①5%碳酸氢钠100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u 使用钾离子接抗剂：氯化钙10-20ml 透析 ④低钾血症： K+<3.5mmol/L 1)原因
钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者
钾丢失过多： ①消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流②尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进
钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。 ④低钾血症： 2）临床表现
循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止
神经肌肉系统：<3mmol/L软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，<2mmol/L腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，<1mmol/L出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭 2）临床表现
消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘
ECG：T波降低、Q—T间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R间期延长 3）治疗 处理原发病因
补钾：轻度(>3mmol/L)口服补钾3-6g/d，中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）静脉补充，首次1000ml液体中加钾3-4g,缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1gKCl可补充K+13.4 mmol，约提高血中血钾浓度0.37mmol/L 4）补钾注意事项：
补钾过程中2-4小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/L应缓慢补钾。 补钾速度及浓度：速度不超过10-20mmol/h；浓度不超过40-60mmol/L。 注意肾功能及尿量，肾功能减退者，补钾速度减半，尿量30-40ml/h以上补钾安全。 与低钙血症同时存在时，应同时补钙。 纠正碱中毒。
严重低钾的病人，高浓度补钾效果不好时，注意补充镁剂。 7.3酸碱失衡： ①酸碱平衡判断常用指标
PH：7.35-7.45，<7.35酸中毒，>7.45碱中毒
PaCO2：35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒， < 35mmHg提示呼吸性碱中毒 HCO3—：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB），正常值22-27mmol/L. 若AB SB，示呼吸性酸中毒. BE：±3，>3示代谢性碱中毒, <－3示代谢性酸中毒 ②酸碱平衡的调节血浆的缓冲系统：细胞外：碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统；细胞内：血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统。 ②酸碱平衡的调节
肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（PH）的稳定。酸中毒： CO2的排出增多，碱中毒：CO2的排出减少，特点：10-30min起反应，数小时达高峰。
肾代偿：排出过多的H+和HCO3—来调节酸碱，酸中毒： H+排出增多，碱中毒： HCO3—排出增多。特点：代偿慢，8-24h起作用，5-7d达高峰。 酸血症PH<7.35，碱血症PH>7.45 代酸:BE<－3mmol/L或SB < 21mmol/L 代碱： BE> 3mmol/L或SB > 27mmol/L 呼酸： PaCO2 >45mmHg 呼碱： PaCO2 <35mmHg
④分析方法：根据PH、BE、 PaCO2 根据PH确定有无酸血症或碱血症
根据BE（HCO3— ）、 PaCO2 与PH关系，判断是单纯或是混合性酸碱失衡，PH= BE/ PaCO2，反向变量关系时，为混合性；同向变量时，可能为单纯性，也可能是混合性，鉴别的要点是PH的倾向性、代偿的幅度、速率、极限。未超过代偿的幅度、速率、极限的为单纯性，否则为混合性。 8、消化系统的观察：
有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。
观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。 观察肝脾有无肿大、腹水。
胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。
大便颜色观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色血便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。 9、心理护理： 稳定情绪 创造良好的环境
加强沟通与交流，了解患者的心理反应 给予理解和支持