208例直肠癌合并Ⅱ型糖尿病患者围手术期的护理

・４６・　Ｔ０ＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，２００８，Ｎ０．１　１　２０８例直肠癌合并Ⅱ型糖尿病患者围手术期的护理　朱华　摘要总结了２０８例直肠癌合并Ⅱ型糖尿病患者的围手术期护理。包括术前进行全面的护理评估，做好心理护理，血糖控制，重视肠　道准备，心血管合并症的护理及饮食管理；术后注意生命体征，血糖监测和控制，加强胃肠各引流管护理，提供合理的营养支持，注重　并发症的观察及护理。认为精心的护理是促进患者早日康复的关键。　关键词：直肠癌；糖尿病；围手术期；护理　中图分类号：Ｒ４７３．７３　文献标识码：Ｂ　文章编号：ｌＯ０６—６４ｌｌ（２ｏｏ８）Ｏ１ｌ—ｏ０４６—０２　直肠癌是常见的恶性肿瘤，占我国恶性肿瘤发病率的第４　糖尿病易并发心血管、胃、皮肤等器官的病变，可增加术后并　位。糖尿病患者接受直肠癌根治性手术；容易促发或加重糖尿病　发症的概率。本组中有２２例起病隐匿，没有自觉症状，入院后才　的各种并发症。也会大大增加手术的危险性和术后并发症。据统　发现患有糖尿病；因此除完成常规的护理评估，重点了解患者的　计糖尿病患者接受外科手术；其手术病死率和并发症发生率较非　饮食习惯、营养状况、消化道症状外，还应协助患者做好心、肺、　糖尿病患者高５倍左右＿ｌ＿。因此做好围手术期护理，预防术后并发　肝、肾功能的检查，监测血糖、尿糖、评估有无隐性感染存在，了解　症，是保证糖尿病患者手术成功的关键。２０ｏ３年９月　２０ｏ７年１Ｏ　患者目前糖尿病的治疗情况和相关知识的掌握程度以提供更有　月，本院为２０８例直肠癌合并Ⅱ型糖尿病的患者实施了直肠癌根　针对性、更全面的护理。　治术，效果满意，现将护理体会报告如下。　２．２心理护理　１临床资料　患者术前如精神过于紧张，可使交感神经兴奋，血中儿茶酚　本组２０８例，其中男１２３例，女８５例，年龄４２～７６岁，平均６２　胺等抗胰岛素、激素增多，使高血糖难以控制，影响手术进行　。本　岁，人院的已明确诊断为糖尿病者１８６例，其中１６８例曾接受过　组有１６５例患者，一方面，担心糖尿病对手术治疗的影响，另一方　正规治疗，另２２例患者人院前不知晓已患糖尿病，于入院检查时　面害怕手术，产生不同程度的恐惧、焦虑、悲观情绪。我们主动与　发现并明确诊断为糖尿病。本组有１８４例空腹血糖７．０～１４．Ｏｍ啪ｌ，　患者沟通交流、了解其内心的想法，做好心理疏导，并介绍本院此　Ｌ。２４例１４．２～１７．８ｍｍｏ儿均符合ｌ９９９年ｗＨＯ的Ⅱ型糖尿病诊断　类患者手术成功的经验，引导和帮助患者树立治疗的信心。　标准　。术前伴高血压４２例，冠心病１７例，其中律失常ｌ１例。病　２－３血糖控制　理诊断直肠腺癌１７５例其中高分化腺癌７３例，中分化腺癌８９　医生根据内分泌科医生会诊的意见，确立血糖控制方案。每　例。低分化腺癌１３例，黏液腺癌２５例。腺瘤癌变８例。本组ｌ７９　日监测空腹和三餐后２ｈ血糖，本组有２４例患者入院时空腹血糖　例应用双吻合器技术行保肛手术，９例施得传统的Ｍｉｌｅｓ术式。本　１４．２—１７．８ｍｍ０１／Ｌ。尿糖（＋＋￣＋＋＋），人院前均未接受正规治疗，人院　组术前血糖平均控制在７．７８ｍｍｏｌ，Ｌ，手术后控制在７．８６ｍｍ０　。术　后立即给予短效胰岛素＋生理盐水配成的溶液，即２５０ｒｎｌＮＳ＋胰岛　后发生切口感染１０例，吻合口瘘９例，肺部感染８例，吻合口狭　素８～１２Ｕ静脉泵持续泵入，流速控制为ｌ０ｍｌ／ｈ，２４ｈ内血糖平均控　窄４例。吻合出血２例，经积极治疗与护理，均痊愈出院。　制值为１０．３ｍｍｏｌ几，尿糖（＋一＋＋）。为了给术后注射胰岛素提供参考　２术前护理　剂量，术前２—３ｄ，本组有１０２例患者停用口服降糖药，改用短效胰　２．１护理评估　岛素，其中２６例用静脉泵持续泵入，７６例每日三餐前１５　３０ｍｉｎ　皮下注射。并对２３例皮下注射长效胰岛素的患者改用短效胰岛　工作单位：２５０ｏ２１济南市山东大学附属省立医院保健外一科　素。注射前询问患者有无食欲减退、恶心、呕吐等情况，如有异常　收稿日期：２００８—０７一ｌ１　及时报告医生，减少胰岛素用量或停止注射。本组术前血糖控制　３讨论　直肠肿瘤病人术后观察已证实了这点。　３．１已有研究表明，受麻醉、腹痛刺激、手术操作、腹腔暴露，切口　３．２从观察得知，实验组病人腹痛腹胀发生例数稍多于对照组，可　疼痛等因素的影响，均可引起不同程度的肠蠕动减弱甚至暂时消　能因为咀嚼口香糖后，肠蠕动增快所致，但２组统计学上并无明　失，常导致胃肠胀气｝１＿。胃肠功能恢复需要一定的时间，小肠需要　显差异，且腹痛腹胀于肛门排气后自行缓解。从上述观察得知，结　２４ｈ，胃需要４８ｈ，结肠需要７２ｈ左右｝ｌ＿。如胃肠功能不能及时恢复，　直肠肿瘤病人术后在确保水电解质及酸碱平衡、纠正低蛋白血症　肠麻痹会发展成为麻醉性肠梗阻，导致水电解质及酸碱平衡紊　等情况下，早期即咀嚼口香糖对肠功能恢复有益处。　乱，增加肠壁渗出及肠腔细菌移位，引起炎性肠梗阻、肺部感染等　一系列并发症。因此，尽快恢复腹部手术后病人的胃肠功能，是外　参考文献　科医护人员研究的重点之一，除了维持水电解质及酸碱平衡、早　１泰新裕，刘凤林．术后胃肠动力紊乱的研究进展【Ｊ］．中华胃肠外　期肠内营养、纠正低蛋白血症外，已有较多研究证实咀嚼口香糖　科杂志，２０ｏ５，８ｆ３）：１９３—１９５．　对胃肠功能恢复有促进作用。可能的机制为咀嚼及口香糖对口腔　２李丽芳，蔡雷，夏卫芳，等．胃肠疾病患者术后咀嚼口香糖的效果　的刺激，通过神经体液反射，刺激Ｍ。细胞分泌胃动素增加，促进　观察【Ｊ］．山东医药，２０ｏ７，４７（６）：３３．　了胃肠蠕动　，从而缩短了腹部手术后肛门恢复排气时间，本组结　（责任编辑：王颖）　当代护士２ｏｏ８年第ｌ１期・学术版　・４７・　在７．２８—８．３３ｍｍｏｌ，Ｌ，平均７．７８ｍｍｏｌ，Ｉ　、尿糖ｆ±一＋）。　２．４心血管合并症的护理　的术后感染发生率　。我们除了正确控制血糖外，注意加强基础护　理及呼吸道管理，保持切口清洁、干燥使感染得到有效控制。８例　术后３ｄ呼吸加快，痰液粘稠不易咳出听诊肺部有明显痰鸣音，ｘ　本组术前伴高血压４２例，冠心病ｌ７例，其中房颤５例，室性　早搏６例，均遵医嘱使用抗高血压及心律失常药物。注意用药前　后血压、心率、心电图变化，观察药物的不良反应，注意有无头痛、　胸闷、心悸、心绞痛等症状。保证患者休息和睡眠，待血压控制在　光摄片示肺不张、肺炎，氧饱和度＜９０％，护理措施：①加强监测、观　察呼吸频率、节律和深浅度，根据血气分析变化调节氧流量。②协　助咳痰、雾化吸入，由每日２次改为４次，雾化液为ＮＳ２０ｍｌ＋沐舒　１４０／９０ｍｍＨｇ以下，房颤患者心率＜９０次／ｍｉｎ，室性早搏＜５次／ｍｉｎ，　且稳定１周后再行手术。　２．５饮食指导及肠道准备　饮食疗法是糖尿病患者治疗的基础，给患者适合直肠癌手术　营养要求的糖尿病饮食，三种物质热量比为碳水化合物占总热量　的５５％，蛋白质占１５％，脂肪占３Ｏ％，一日三餐，定时定量，进食后　仍有饥饿感者可予低盐低糖高纤维饮食，如绿叶蔬菜等。术前３ｄ　给予流质饮食，由于肠道内有大量菌群，正常生理状态下不会发　生感染，但在手术创伤时，细菌会引起吻合口感染及在禁食的情　况下发生肠道细菌移位。因此，术前要进行充分肠道准备，予甲硝　唑、肠虫清减少肠道内菌群数量，且术前ｌｄ口服恒康正清配合清　洁灌肠对降低术后感染并发症有重要作用。　３术后护理　３．１生命体征观察　糖尿病由于微血管病变，易引起术后出血，加上手术创伤、疼　痛，很容易诱发或加重血压异常和心律失常。本组术前心血管合　并症患者未能完全被纠正，术中又新发高血压３例，窦性心动过　速７例，室性早搏２例，手术时均采用静脉给药控制。患者回病房　后与麻醉师详细交接生命体征、术中用药、出血、尿量情况，立即　给予吸氧（氧流量２　３Ｕｍｉｎ）和心电监护，严密观察血压、脉搏、心　律、呼吸及无创Ｓｐ０：变化，对高血压及心律失常患者静脉给药控　制时注意缓慢用药，减少血压、心率在短时间内波动过大，并正确　控制输液速度及量，同时予静脉镇痛泵镇痛。本组手术中发生的３　例高血压和９例心律失常患者均在３ｄ内得到控制，原伴有高血　压、心律失常的患者进食后改用口服降血压及心律失常药物治疗。　３．２血糖监测和控制　由于手术创伤、麻醉、疼痛等因素，引起机体的抗激反应易导　致高血糖。术后立即测血糖、尿糖。开始每小时监测１次，待血糖　稳定后再逐渐延长测定时间。本组术后３　４ｄ将短效胰岛素用静　脉注射泵，持续注入，根据血糖和尿糖监测结果随时调整注射速　度，使血糖控制在７．Ｏ一１Ｏ．ｏ瑚瑚０１／Ｌ，在准确掌握每日胰岛素用量以　后，将患者胰岛素总需要的２，３加入营养液中，再根据营养输注过　程中血糖的变化进行适当的补充。补液时注意稳定、缓慢地输入，　避免过多、过快，以免血糖波动。　３．３营养支持　糖尿病患者经历了手术创伤更需要营养支持治疗，如果术后　早期未及时提供外源性热量就会使机体增加自身蛋白分解而加　重营养不良　。术后４８ｈ内葡萄糖１ｏｏ一１５０　，待急性应激过后增　加至葡萄糖１５０　２ｏ０　葡萄糖与胰岛素之比为４　５：１补充脂肪　１．０—１．５　（ｋｇ・ｄ），氨基酸１．５　（ｋｇ・ｄ）。术后禁食期间采用全胃肠外营　养（ＴＰＮ）待肛门排气恢复，拔除胃管后给予少量饮水，并过渡到术　前糖尿病流质至半流质。　３．４并发症观察与护理　３．４．１本组发生切口感染１０例，肺部感染８例。感染发生率为　８．６５％，与糖尿病患者细胞免疫功能减退，粒细胞减少，机体抵抗　力降低有关。但本组感染发生率明显低于解小宏等报道的１８．３％　坦３Ｏｍｇ起到稀释痰液的作用。③指导并督促深呼吸、有效咳嗽、　咳痰促进肺扩张。④做痰培养＋药敏试验，根据结果选用合理抗生　素，经积极治疗及护理，８例感染患者均得到控制。　３Ｉ４．２吻合口瘘和吻合口出血　本组发生吻合口瘘９例，其中３例是由于患者矮胖，结肠系　膜较短吻合口张力偏大引起，３例是由于吻合器使用不当，２例术　中止血不彻底形成积血积液，继发感染。ｌ例因有梗阻，肠道准备　不够充分造成。采用的主要措施包括：①术后禁有渣饮食减少对　吻合口的刺激，同时静脉给予高价营养支持并应用足量抗生素。　②保持有效的盆腔引流，特别是骶前引流及肛管引流通畅避免引　流管压迫吻合口。注意观察引流液的颜色、性质及量，２４ｈ引流量　应少于３ｏｏｒ【ｌ１，如果持续引出大量血性液提示腹腔内出血，本组有　２例分别在术后第６天和第８天出现骶前引流管及肛管内流出较　多鲜红色液体，且患者烦躁不安，立即遵医嘱给予止血、抗炎治　疗，其后６ｈ又引流出血性液２ｏ０ＩＴｌｌ，监测血红蛋白７０　Ｌ和７６　Ｌ，　立刻给予输血４ｏ０ｍｌ，静脉应用止血药。持续心电监护，监测生命　体征变化，观察有无休克症状，１２ｈ后出血停止。另１例效果不明　显，立即去手术室找到出血部位，进行缝扎止血，效果满意。　３．４Ｉ３吻合口狭窄　本组４例吻合口狭窄。其中２例是由于吻合口漏所致，２例是　由于使用吻合器口径偏小引起，表现术后第９天进食后出现排便　困难，３例经手指扩肛后改善，另１例护肛效果不明显，有时需依　靠通便剂排便。　３．５出院指导　出院前教会患者注射胰岛素和使用血糖仪，自测尿糖的正确　方法。特别强调：①低血糖的预防及处理，特别是进食量变化时及　时调整降糖药物的用量。②逐步增加活动量的重要性，运动量以　不觉疲劳为宜，运动宜在餐后１ｈ进行，此时血糖相对较高，不易　发生低血糖。③行永久性人工肛门的需教会患者自我护理结肠造　口的知识，包括学会使用肛门袋，特别是学会造口扩张，每周２　次，每次５～ｌ０ｍｉｎ，持续２—３个月。饮食方面注意饮食卫生，定时进　餐，避免生冷、辛辣、刺激性食物，避免易引起产气及便秘的食物。　④出院后定期复查，如发现造口狭窄，排便困难或出现腹痛、腹胀　恶心呕吐等症状应及时就诊。　参考文献　１　Ｊａｃｏｂｅｒ　ＳＪ．Ｓ０ｗｅｒｓ　ＪＲ．Ａｎ　ｕｐｄａｔｅ　ｏｎ　ｐｅｒｉ０ｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍ趴ａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ【Ｊ］．ＡＩｃ＿ｈ　Ｉｎｔｅｍ　Ｍｅｄ，１９９９，１５９（２Ｏ）：２４Ｏ５—２４１１．　２钱荣立．关于糖尿病新诊断标准与分型的意义ｆＪ］．临床内科杂　志，２００ｏ，１７（３）：１３　３．　３　计芬琴，孙黎．结石性胆表炎合并２型糖尿病患者的围手术期护　理ｆＪ１．浙江：临床医学，２００５，７（７）：７７４．　４未明炜，韦军民，赵旭守．肠内营养对老年术后患者营养代谢和　肠黏膜屏障的影响［Ｊ］．中华老年医学杂志，２ｏｏ２．２１（１）：３６．　５解小宏，沈健．抗生素在糖尿病患者外科围手术期的合理应用『Ｊ］．　中国抗生素杂志，２０ｏｌ，２６ｆ４）：３１ｌ一３ｌ２．　（责任编辑：王颖）