K1+478～K1+5888段左侧片石混凝土挡土墙第1部分
附表1-3企业申报用表
受理编号： 受理时间：
甘肃省建筑安全生产标准化 施工项目考评申报表
申报单位 甘肃天太建筑安装工程有限公司 （公章）
项目名称 庄浪县中天如意小镇建设工程一标段 申请日期
1页脚内容
K1+478～K1+5888段左侧片石混凝土挡土墙第1部分
甘肃省住房和城乡建设厅制
填 表 说 明
一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。 二、本表应使用计算机打印，不得涂改。 三、受理编号、受理时间由受理单位填写。 四、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（http://www.gsjs.gov.cn）下载。
五、如需加页，一律使用A4纸。
六、本表填写一份，按工程基本情况、建筑施工项目安全检查月评汇总表、建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表、项目安全管理奖惩评分表、项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表的顺序装订成册。
七、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。
2页脚内容
K1+478～K1+5888段左侧片石混凝土挡土墙第1部分
申报单位 项目名称 项目地址 开工日期 竣工日期 通信地址 联系人 项 目 负责技 工单位 术 施负责专 职 安全专 职 安全专 职 安全项 专目 负责业技 分术 包负责专 单职 位 安全一专 职 安全项 专目 负责业技 分术 包负责专 单职 位 安全二专 职 安全甘肃天太建筑安装工程有限公司 庄浪县中天如意小镇建设工程一标段 庄浪县南城区安邦路 李望柱 郭国平 李增强 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 职称 助理工程师 工程师 助理工程师 资质等级 面积(m2) /长度造 价 (万元) 结 构 层 数 邮政编码 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 总承包贰级 框剪 地下一层，地上十八层 考核合 格证/ 考核合 格证考核合 格证考核合 格证考核合 格证/ 考核合 格证考核合 格证考核合 格证/ 考核合 格证考核合 格证 / / / 3页脚内容
K1+478～K1+5888段左侧片石混凝土挡土墙第1部分
专业分包单位 项 目 负责技 术 负责专 三职 安全 职称 职称 职称 联系电话 联系电话 联系电话 考核合 格证/ 考核合 格证 / 工 程 基 本 情 况
建筑施工项目安全检查月评汇总表
序号 1 2 3 4 5 6 项目自评 平均得分 项目自评 意见 自评时间 得分 序号 7 8 9 10 11 12 自评时间 得分 注：行不够时可增加 按时进行月自评价，资料齐全、真实，现申报项目安全生产标准化考评。 施工企业项目负责人： （公章） 年 月 日 □同意申报。 □不同意申报。理由如下： 总监理工程师： （公章） 年 月 日 监理单位 意见 4页脚内容
K1+478～K1+5888段左侧片石混凝土挡土墙第1部分 □同意申报。 □不同意申报。理由如下： 建设单位 意见 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日
建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表
序号 1 2 3 企业自评平均得分 施工阶段 基础施工阶段 主体施工阶段 装修施工阶段 得分 注：其他专业工程按特点划分阶段 施工单位意见 我公司按时进行阶段评价，资料齐全、真实，现申报对该项目安全生产标准化考评。 施工企业安全负责人： （公章） 年 月 日 □ 同意申报。 □ 不同意申报。理由如下： 监理单位意见 总监理工程师： （公章） 年 月 日 5页脚内容
K1+478～K1+5888段左侧片石混凝土挡土墙第1部分
□ 同意申报。 □ 不同意申报。理由如下： 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 建设单位意见
项目安全管理奖惩评分表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 项目安全管理奖惩得分为 分。 处罚 通报批评 隐患整改 停工整改 评价类别 评价要素 评分标准 国家级10分/次 省级8分/次 市级5分/次 县级3分/次 省级8分/次 市级5分/次 县级3分/次 3分/次 5分/次 国家级10分/次 省级8分/次 市级5分/次 县级3分/次 次数 分值 表彰奖励 奖励 观摩工地 奖励 分 处罚 分 本公司提供的项目安全管理奖惩资料齐全、真实，计分准确。 现申报对该项目安全生产标准化考评。 施工单位意见 施工企业安全负责人： （公章） 年 月 日 6页脚内容
K1+478～K1+5888段左侧片石混凝土挡土墙第1部分
监理单位意见 □ 同意申报。 □ 不同意申报。理由如下： 总监理工程师： （公章） 年 月 日 □ 同意申报。 □ 不同意申报。理由如下： 建设单位意见 建设单位项目负责人：（公章） 年 月 日 注：奖励分值为正，处罚分值为负，得分累计上限为10分，下限为-10分。奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附本评分表后，原件退回。
项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表
评分项目 项目月评价 企业阶段评价 项目安全管理奖惩 评分 权重系数 0.4 0.6 1.0 加权得分（分） 自评分数 自评说明 本公司提交的前列建筑施工项目安全生产标准化有关资料真实、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。 自评综合得分 分，评定等级 。 现申报对该项目安全生产标准化考评。 法定代表人盖章： （申报单位公章）
年 月 日 7页脚内容
K1+478～K1+5888段左侧片石混凝土挡土墙第1部分
□项目自评价资料齐全，同意受理。 □项目自评价资料不齐全，不同意受理。 考评主体 受理意见 受理人： （公章） 年 月 日 □项目自评价过程不规范，不同意受理。 我始终相信，时光会证明每天不管多晚多累都坚持在自己脸上涂抹半小时是正确的！
8页脚内容