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附件3 2019年全区家庭医生签约服务质量现场督查表
被督查单位： 督查日期： 督查人员： 陪同人员：
项目指标 机构组织 分值 指标说明 考核方法 评分标准 得分 扣分原因 工作方案 制度建设 成立家庭医生签约服务领导小组、技查阅相关文件机构组织不完整每个扣1分，相应制度职责不全每个扣1分，内容不完善3 术指导小组和绩效考核小组，相应工资料 扣0.5分，扣完为止。 作职责和制度齐全 1.明确工作目标和措施得1分 制定符合本辖区实际的家庭医生签约4 查阅实施方案 2.明确职责分工得1分 服务实施方案 3.有团队任务分解得2分 建立家庭医生工作制度和职责、培训3 查阅相关资料 每项制度1分，满分3分 制度、考核制度等 1.明确责任区域，全面覆盖所辖区域，签约团队按责任分区开展健康管理服务（允许居民根据自身实际需求，跨区域选择签约家庭医生）得2分。 查看毕业证、执2.组建家庭医生团队，每个签约团队至少由1名全科医生或临床医生,1名合理配备家庭医生团队，根据服务半业证、全科证和公卫医生和1名护士构成，家庭医生是家庭医生签约服务的签约主体。配径和服务人口组成服务团队，团队构6 专业技术资格置符合标准得2分，每成员不符合资质扣1分 建符合要求，每个家庭医生团队服务证的复印件和人口原则上不超过8000人 现场抽查 3.团队长由团队中组织协调能力较强，具有一定临床经验的人员担任，原则上由全科医生或临床医生担任，负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。查看日常工作、考核记录，符合标准得2分 1.结合日常工作，组织开展家庭医生签约服务宣传，每季度开展不少于1次的宣传活动，且资料记录齐全（方案、通知、相片、活动总结）得4分，每缺1项资料扣1分 组织开展签约服务宣传活动，在社区、查阅资料及现6 村屯及机构公示家庭医生姓名及其服场 务团队名称、联系方式、内容等 组织 管理 22分 团队构建 宣传公示 2.本机构场所公示得1分，责任地段居委（村委）公示得1分。缺一个地方未公示扣,1分，扣完2分为止。 感谢你的观看
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项目指标 分值 指标说明 考核方法 评分标准 1.建立绩效考核方案，有日常督查质控机制，单位负责考核团队，团队长负责对团队成员进行考核得2分 得分 扣分原因 绩效考核 绩效考核 14分 出台明确签约服务费文件 制订绩效考核方案，至少每半年开展查阅相关工作2.有考核指标，与服务数量、质量和满意度挂钩得2分 11 1次家庭医生团队绩效考核，调动家资料 庭医生服务团队积极性 3.有具体督查考核记录得5分 4.考核结果与绩效分配相符得2分 1.市级或县级出台明确家庭医生签约服务费文件得3分 出台签约服务费文件，明确将签约服查阅相关工作5 务费与家庭医生签约服务团队考核挂资料 2.签约服务费与家庭医生签约服务团队绩效考核挂钩得2分 钩 1.核实率≥80%时，核实系数=1，核实率<80%时，核实系数=核实率。 全面开展家庭医生签约服务，优先满2.全人群签约率得分=核实系数*签约人数/（辖区常住人口数×30%）×3足65岁以上老年人、慢性病患者、0-6查看报表、服务分，满分3分 岁儿童和孕产妇等重点人群的签约需10 协议、上门访问3.重点人群签约率得分=核实系数*签约重点人群数/（辖区常住重点人群求。全人群签约率不低于30%，重点或电话核实 总人数×60%）×6分，满分6分 人群签约率不低于60%，贫困人口的家庭医生签约服务基本全覆盖 4.贫困人口签约得分=核实系数*签约贫困人口数/（辖区内贫困人口数*100%）×1分，满分1分 抽取20份签约协议书填写完整，数据真实可信，无居民协议书，判3 缺项漏项；有签约居民、家庭医生团签约协议完整率得分=签约协议完整份数/抽查份数×3分，满分3分。 断完整份数，通队成员签名（代签无效）。 过电话核实。 1.有团队工作计划、工作小结得1分；缺一个团队扣0.5分，扣完为止 制定服务团队内部职责分工与管理制度、工作计划，有工作小结和服务记查阅相关资料2.有社区、上门服务计划、小结、服务团队或工作室日常排班表得1分；3 录，有社区、上门服务计划、小结、和电话或入户缺一个团队扣0.5分，扣完为止 服务团队或工作室日常排班表，核实核实 3.服务记录完善得1分 签约服务真实性 4.电话或入户核实10个签约居民服务真实性，得分=真实率*3分。 6 核查签约居民到签约家庭医生团队就查看资料 诊情况 所有家庭医生团队均有签约居民就诊得6分，否则按比例扣分 1.有双向转诊制度及流程得0.5分，团队成员知晓转诊服务流程得0.5分 签约服务签约率 工作 开展 情况 28分 签约协议完整率 团队服务记录 签约医生就诊情况 双向转诊 3 制定双向转诊制度，明确转诊服务流查阅相关工作2.有转诊服务记录（包括患者姓名、年龄、联系电话、转诊时间、诊断、程，有双向转诊记录。 记录 转入机构名称）得2分，漏一项扣0.5分。 感谢你的观看
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项目指标 工作 预约服务 开展 情况 12分 签约老年人分值 指标说明 考核方法 评分标准 得分 扣分原因 6 提供预约服务，核实真实性 1.为重点人群提供预约服务，有预约服务流程得1分，有处理预约的人员查看现场、信息或设施得1分，有预约服务记录得2分，记录不全酌情扣分 系统、工作台账和电话抽查 2.核查5份预约记录，预约服务真实率100%得2分，否则按比例扣分。 抽查5名签约老年人，查阅居得分=签约老年人健康管理人数/签约老年人数×6分，入户核实 民健康档案 抽查5名签约高血压患者，查得分=最近一次血压达标人数/5×6分，入户核实 阅居民健康档案 抽查5名签约糖尿病患者，查得分=最近一次血糖达标人数/5×6分，入户核实 阅居民健康档案 健康管理率 高血压患者血压控制率 6 签约老年人健康管理情况 6 签约的高血压患者血压控制情况 实施 糖尿病患者效果 血糖控制率 22分 服务对象知晓率 服务对象满意度 合计 6 签约的糖尿病患者血压控制情况 签约居民对签约医生和服务内容的知抽查20名签约5 晓情况。签约居民服务知晓率达到得分=抽查居民知晓人数/（抽查居民的总人数×90%）×5分，满分5分 居民，电话调查 90%。 5 100 签约居民对签约服务的综合满意度。抽查20名签约得分=抽查的签约居民回答非常满意或满意的题目数/（抽查的签约居民数签约居民满意率达到90%。 居民，电话调查 ×4×90%）×5分，满分5分。 感谢你的观看
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