附表2
漯河医学高等专科学校个人联系实习医院申请表 姓 名 联系方式 实习医院 实习时段 申请理由 年 月 日 —— 年 月 日 系别/专业 QQ号码 家长安全承诺 本人承诺，已了解本人子女 同学的实习申请，并了解所在实习医院 的性质，同意其于 年 月 日 —— 年 月 日前往该医院实习。 在本人子女离校实习期间，其人身安全、实习纪律由本人负责，并督促本人子女配合学校工作，接受学校管理，与学校保持联系，按时返校，顺利完成学业。 家长签名： 工作单位： 联系方式： 实习医院 接收证明 盖 章： 日期： 系（部）意 见 备注
负责人签字： 日期： 学生所联系的实习单位必须为二级甲等以上级别医院（含二级甲等），若该医院为我校的实习医院，必须注明不占用我校实习名额。
漯河医学高等专科学校实习生请假须知
一、凡因实习，超过七天的请假，须持本人的请假申请，含请假理由和请
假时段、家长关于学生离校期间安全保障问题的承诺等材料到学校实践教学科办理请假手续，所交材料需由学生本人、家长和辅导员手写签字确认。
二、学生需谨防诈骗、传销等非法组织，凡声称可以轻松盈利或需缴纳高
额管理费的单位或组织，都应高度警惕。
三、首次的请假手续需学生本人亲自办理，每次请假最长不超过两周，两
周后如需续假，可请他人代办，请假必须每两周办理一次，并每两周向辅导员（班主任）汇报近况，不得延期不归。
四、学生应完成课业的考试、考察，并按规定及时返回实习单位，否则因
未能及时返回而造成的不能如期毕业，由学生本人承担责任。 五、学校根据学生请假时留下的联系方式对学生履行告知义务，如因学生
因更换号码拒绝与学校联系而造成的通知不畅，由学生本人承担责任，学生须与辅导员（班主任）定期保持联系。
六、学生离开实习单位期间的人身和财产安全由学生本人和家长共同承担，
并由家长和学生本人签字确认，学校仅履行提醒义务。
七、未能完成《漯河医学高等专科学校实习请假单》签字手续，或手续办
理中出现造假情况的，视为请假手续不成功，后果由学生本人负责。
本人已详细阅读《漯河医学高等专科学校实习生请假须知》，并保证按照须知要求做到保护自身安全、定期续假、通讯畅通、按时返校、按时完成学业等各项事务。
学生本人签字： 日期：