低位直肠癌保肛手术临床分析

２０１２年８月　轻，心理效果好，不易受咳嗽或呼吸的影响；②手术器械少，操作　简单，手术时间短，呼吸内科或急诊内科医师即可自行操作，利于　急诊抢救病人；③套管针较细，局部损伤小，对胸膜刺激小，不良　反应发生率低，不易引起逆行感染、皮下气肿等；④管腔细，调节　引流速度方便，不易出现复张性肺水肿；⑤易固定，不受体位限　制，便于活动，在复查胸部ｘ线片或行其他检查时，只需关闭静　脉导管或延长管上的开关即可；拔管痛苦小，不用堵１３；⑥可以根　据具体情况开关引流管，便于胸腔内给药，对于气胸反复不愈的　患者，可以经引流管注入粘连剂。　穿刺置人细管施行胸腔闭式引流术应注意：①引流管细小则　容易堵塞，有研究认为可在深静脉导管远端多造几个侧孔以防止　堵管，但因导管本身细小，多造孑Ｌ易致导管断裂，故自行不可造　孔，但可优先选取原装有多个侧孔德导管引流［６１，其次，在治疗中　发现堵管，可先行采用生理盐水冲管，若不通则可采用导丝疏通　或移动导管　；②引流管细ｄ，￣ｔＪ流量不及粗管，所以必要时应予以　持续负压吸引方能达到有效的排气量，或据病情需要改予传统胸　腔闭式引流；使用持续负压的时候，负压不应过大，一般在一１—　５Ｋｐａ以内即可ｍ，负压过大一则管端易于贴附而至引流不畅，二　则易引发疼痛，三则若水封瓶连接系统不很严密时外界气体会被　吸人，即使此时引流管已阻塞但仍可能有气泡持续冒出。　临床工作中还应注意，胸腔闭式引流术不是针对自发性气胸　病灶进行处理的唯一方法，由于官腔较细，不宜用于胸膜破口较　大且有大量气体排出及明显张力性气胸者，如果患者存在同侧复　发性气胸，或对侧也发生气胸，或持续漏气等，必要的时候应考虑　７１　手术处理，可以考虑外科手术治疗。　总之，从临床观察用中心静脉导管代替传统引流管行胸腔闭　式引流治疗自发性气胸，是一种有效的、创伤小、人性化的治疗措　施，它简便易行，并发症少，只要选择病人恰当则疗效切实，值得　临床推广。　参考文献　【１］Ｙａｚｋａｎ　Ｒ　Ｈａｎ　Ｓ．Ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｈｅａｔ－　ｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ　Ｔ【Ｊ］．Ｔｆｉｂｅｒｋ　Ｔｏｒａｋｓ，　２０１０，５８（３）：３３４—３４３．　【２］Ｊｉｕｎ—ｈｕｎｇ　Ｇｅｎｇ，Ｗｅｉ－ｃｈｅ　Ｌｅｅ，Ｈｓｉｎｇ－ｌｉｎ　Ｌｉｎ．Ｕｓａｇｅ　ｏｆ　ｃｅｎｔｒｌａ　ｖｅｎｏｕｓ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｆｏｒ　ｄｅｌａｙｅｄ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ［Ｊ］．Ｓｉｇｎａ　Ｖｉｔａｅ，　２０１１，６（１）：４１—４３．　ｐ】Ｉ　ｓｈｉｂａｓｈｉ　Ｈ，Ｏｈｔａ　ｓ，Ｈｉｒｏｓｅ　Ｍ．Ｍｏｄｉｆｉｅｄ　ｃｅｎｔｒｌａ　ｖｅｎｏｕｓ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｆｏｒ　ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ［Ｊ］．Ｇｅｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｅ　Ｓｕｒｇ　Ｊｕｎ，２００８，５６（６）：３０９－１￣　［４】李乔，吴瑞，卢家胜．两种闭式引流治疗自发性气胸疗效观察　（附６４例报告）【Ｊ］．临床肺科杂志，２０１０，６（１５）：８６１．　【５】裘雨林．中心静脉导管胸腔闭式引流术治疗自发性气胸【Ｊ］．临床　肺科杂志，２００７，１２（３）：２２３．　【６］陈建军，李光亮．改良中心静脉导管行胸腔闭式引流术治疗自　发性气胸的临床观察【Ｊ］．浙江临床医学，２０１１，１３（１）：６７—６８．　【７］王玉弟．中心静脉导管在自发性气胸中的运用【Ｊ】．中国实用医　学，２０１０，５（Ｉ１）：１１５—１１６．　【８】牛勋法，杨超，钟贤良，等．中心静脉导管联合持续低负压吸引　在自发性气胸治疗的临床研究【Ｊ】．士林医学，２０１１，３２（２２）：４５７９．　低位直肠癌保肛手术Ｉ临床分析　曹庭泽’　摘要：目的：探讨低位直肠癌保肛手术术的临床治疗效果。方法：回顾分析本院２００６年９月一２０１１年９月３６例距肛缘５—１０ｃｍ的低位直肠　癌保肛手术病例的临床资料。结果：术后吻合口狭窄１例，吻合口漏２例，术后１年控便能力均达优良级，１例患者出现肝转移，１例患者出　现局部复发。保肛术后并发症明显减少，生存质量明显提高。结论：对低位直肠癌ｆ距肛缘５—１０ｅｒａ）患者，选择正确术式是提高患者术后　生存质量的关键。　关键词：低位直肠癌；吻合术；保肛手术　中图分类号：Ｒ７３５．３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—０９７９（２０１２）１６—００７１—０２　随着人民生活水平的提高，我国结肠癌、直肠癌发病率呈明　显上升趋势，其中又以直肠癌更为多见。直肠癌病例中约有半数　以上居于中低位置。传统的治疗方法使患者常不能保留肛门，生　存质量低下。有人宁肯病情恶化也决不接受手术。随着对直肠解　剖、直肠癌病理、癌细胞生物特性认识的不断深入以及吻合器、闭　合器的应用，越来越多的低位直肠癌患者施行保肛手术，保肛手　术已经成为低位直肠癌的首选术式。我院在总结以往治疗经验的　基础上，借鉴国内外先进经验和技术，结合吻合器的使用，对３６　例低位直肠癌行保肛手术治疗，并对低位直肠癌保肛手术治疗进　行有益的探索，现报告如下。　１临床资料　２００６年９月一２０１１年９月收治直肠癌患者３６例，男２４例，　女１２例；年龄７２—８７岁，平均７６．４岁；３６例患者术前均作纤维结　肠镜检，证实距肛门３￣Ｓｃｍ有菜花状肿块，并行活组织检查证实　为直肠癌，术前漏诊、误诊患者ｌ１例，主要为误诊疾病为痔疮、结　肠炎，术前病理提示：１例为黏液腺癌，４例为息肉局部癌变，１８　例为高分化腺癌。１１例为低分化腺癌，临床分期Ｉ期１１例，Ⅱ期　１８例，Ⅲ期９例。术后病理证实９例侵及全层（包括浆膜面外脂　肪组织、神经、血管）６例侵及深肌层，１４例侵及浅肌层，癌局限于　距癌肿下缘不少于５ｃｍ，切断肠管距离一般１—３ｃｍ，尽可能不损　伤盆腔自主神经。直肠癌手术切除，锐性游离直肠及其系膜，完整　切除全直肠系膜，切除肿瘤后采用吻合器行直肠、乙状结肠端端　吻合，本组全部吻合器吻合，术毕骶前区置皮管负压引流。术后所　有患者均给予相应的联合化疗。　３结果　３６例保肛手术均成功完成，随访时间１２—３６个月，平均２６　个月，术后吻合口狭窄１例，吻合口漏２例，术后１年控便能力均　达优良级，１例患者出现肝转移，１例患者出现局部复发。　４讨论　４．１低位直肠癌保肛手术的可行性：近年来，低位直肠癌保肛手术　在临床上已广泛应用，有很多研究支持低位直肠癌前切除的可行　性，研究证明：①低位直肠癌的淋巴引流主要是向上，同时也有部　分向两侧的，只有在晚期、高度恶性、向上的引流淋巴管被癌细胞　栓塞时才有向下的逆行扩散；②直肠癌存在横行环绕肠管发展的　特点，９４％的直肠癌向远端扩散不超过２．５ｃｍ，超过２．５ｅｍ者均属　分化不良和ＤｕｋｅｓＣ期病变，故假如切除范围距肿瘤远端３ｃｍ，其　切缘是安全的；对于早期发现的患者，远端切缘可保留１厘米；③　保肛术式的远期生存率、局部复发率和Ｍｉｌｅｓ术并无差异；④由于　黏膜层、黏膜下层９例，大于３枚淋巴结转移ｌ０例，１２例直肠旁　吻合器技术的应用，使得一些低位直肠癌或者在一些肥胖的、骨　淋巴结未见癌转移，６例见２枚淋巴结癌转移，１０例１枚淋巴结　盆狭小的患者的手术操作中异常方便，从而拓宽了保肛手术的范　见癌转移。　围；⑤根治的前提下，保肛极大地提高了患者的生存质量，减轻了　２手术方式　患者的心理负担。　３８例直肠癌患者均严格遵循ＴＭＥ原则进行，切除直肠系膜　４．２行保肛术的条件。行保肛术应具备以下几个条件：①对腺瘤癌　变者远端肠段切除＞ｌｅｍ；②对病变较早、癌分化较好者远端肠段　贵州省遵义沙河医院普外科（５６３０００）　２０１２年６月２４日收稿　切除＞２ｅｒａ；③对分化较差的黏液腺癌、低分化腺癌者远端肠段切　７２　内蒙古中医药　除＞３ｃｍ，切除直肠周围组织中无癌细胞浸润，否则应改做Ｍｉｌｅｓ　参考文献　术。其适应证为：①高中分化腺癌未浸透深肌层，＜１／２肠周径，无　【１】孔杰，杨忠全．低位直肠癌保肛手术４Ｏ例临床分析［Ｊ１．河北医　肠旁淋巴结肿大，Ｂｏｒｒｍａｎｎ　Ｉ、Ⅱ型，距齿状线ｌｃｍ以上；②高中分　学，２００７，１３（７）：８３４．　化腺癌，浸透深肌层，＞１／２周，肠旁淋巴结肿大，ＢｏｒｒｍａｎｎⅢ、ＩＶ　【２】岳绍贤．直肠癌保肛手术与Ｍｉｌｅｓ术临床疗效的比较分析［Ｊ】．河　型，无盆壁淋巴结肿大，距齿状线２￣３ｃｍ以上；③低分化腺癌、黏　南医学研究，２０ｏ８，１７（２）：１７２．　液腺癌，未浸透深肌层，＜１／２周，无肠旁淋巴结肿大，距矢状线３　【３】郁宝铭，李东华，郑民华，等．直肠系膜全切除在双吻合器低位　５ｃｍ以上。　前切除术中的意义【Ｊ］冲华外科杂志，２００２，３８（６）：１００８．　开胸术后呼吸衰竭的原因及围手术期处理　许建华　刘伟良’　摘要：目的：探讨开胸术后呼吸衰竭病人围手术期处理。方法：总结３５例开胸术后呼吸衰竭原因及治疗经验。结果：术后死亡６例。结　论：加强围手术期呼吸道管理，合理使用机械通气，可降低术后呼吸衰竭死亡率。　关键词：呼吸衰竭；围手术期；机械通气　中图分类号：Ｒ６５５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—０９７９（２０１２）１６—００７２—０１　开胸术后各种原因引起呼吸衰竭是导致术后死亡主要原因，　特别是老年人及肺功能减退患者。现将我院近６年间收治３５例　呼吸衰竭患者原因及围手术期处理作一总结。　１临床资料　物，呼吸道充分湿化，鼓励并协助深呼吸及排痰，取半坐卧位、早　期下床活动以使膈肌下降，增加肺ＪＩ顷应性，同时应用有效平喘、祛　痰等均对防止和减少呼吸道并发生症有重要意义。　３＿３尽量建立人工气道及辅助呼吸：本组一半病人呼吸衰竭因肺　本组３５例中，男２６例，女９例，男女比例３：１；年龄３９—７６　部感染和ＣＯＰＤ失代偿所致、其病情进展快。特别是老年人各器　岁，平均（６２￣１０）岁。其中食管癌、贲门癌２６例，肺癌６例，纵膈肿　官功能减退生理特点，长时间严重缺氧、二氧化碳潴留将导致多　瘤３例。呼吸衰竭以静息状态下，停止吸氧３０分钟后。ＰａＯ　＜　器官功能衰竭发生，因此，尽快建立人工气道，保持呼吸道通畅是　７．３Ｋｐａ和，（或）ＰａＣＯ￣＞７．３Ｋｐａ为诊断标准。资料统计见表ｌ。　抢救成功重要环节。术后严重呼吸衰竭患者及呼吸肌麻痹（胸腺　表１　ｇｌ起呼吸衰竭的原囡及死亡例数　瘤并重症肌无力），因气道分泌物多而粘稠，应直接气管内插管后　再行气管切开，其他病人可于气管内插管２４—４８小时后视病人情　况决定气管切开或继续维持气管内插管，若气管切开后，给予　１００％氧，ＰａＯ２仍低于７．３Ｋｐａ或ＰａＣＯ２高于７．３Ｋｐａ，肺活量小于　正常潮气量２倍时，应给予机械通气辅助呼吸。机械通气持续时　间和具体方式应根据病情和血气监测结果来决定，可应用定压或　定容模式使肺达到有效通气，按需要给予相应氧浓度；正压通气　不受呼吸肌及其它因素影响肺顺应性，还可给予呼气末正压通气　（ＰＥＥＰ），防止肺泡萎陷并增强换气功能。　３．４关于脱机及脱机后处理：传统脱机指标主要有：自主呼吸小于　３０次，肺活量大于２倍潮气量，最大吸气负压大于１．９Ｋｐａ，每分　２结果　通气量小于１０升，ＰａＰＪＦｉＯ：大于３００闭。这些指标评脱机正确率　术后死亡６例中，呼吸系统感染死亡２例：ＣＯＰＤ失代偿、呼　只有５２％。目前有大量生理指标（呼吸中枢兴奋性指标等）用于评　吸肌无力、吻合瘘所致及ＡＲＤＳ死亡各１例。　价指标病人脱机，但许多医院没条件测定这个指标，因此，许多情　３讨论　况下是凭医生临床经验来决定是否脱机。我们经验是病人生命体　３．１重视肺功能不全病人的术前准备：术前需改善病人全身情况、　征平稳，肺部炎症基本控制，当ＦｉＯ：小于０．４，ＰａＯ：大于９．３Ｋｐａ，　补充营养、如血浆及白蛋白，以防术中、术后输液致肺水肿而加重　ＰａＣＯ　小于６．７Ｋｐａ，通气量小于１０Ｌ，应尽早脱机。上机时间短（２—　肺功能损害；加强呼吸肌锻炼；术前全身使用有效抗生素，以控制　３天）、术前肺功能基本正常者争取一次脱机多可成功，其他病人　肺部感染，消化道手术中革兰阴性细菌及厌氧菌感染率增加，宜　采取压力支持法，间断脱机法或ＳＩＭＶ方法；机械通气中营养支　加用甲硝锉。ＣＯＰＤ都有长期反复使用抗生素历史，应谨慎选择　持也十分重要，否则将造成脱机困难；脱机前应减少血容量，避免　和使用抗生素，严防绿脓杆菌感染与双重感染发生。局部给予雾　脱机后回心血量增加而使心脏负荷过重，导致脱机失败。　化及药物吸入治疗，控制呼吸道感染。　脱机后，ＣＯ：蓄积倾向者，鼓励深呼吸，适量使用支气管扩张　３．２加强术后呼吸道管理，减少呼吸衰竭发生：胸部手术后由于胸　和呼吸兴奋剂，减少ＣＯ：蓄积；同时应减少糖输入，大量糖代谢后　部创伤，肺组织减少等因素，使呼吸功能急剧下降，呼吸模式由深　会产生ＣＯ　；另外，注意电解质平衡，因钠、钾等均对呼吸肌有影响。　慢变为浅快，从而使潮气量和肺泡有效通气量明显减少，导致呼　３．５充分发挥机械通气作用：麻醉中由于肌松剂使用，物残　吸衰竭发生。术后引起呼吸道并发症因素多，其中肺功能状态甚　余等常导致病人意识状态波动很大，有些麻醉物会引起病人术后　为重要，一般而言，肺活量（ＦｖＣ），一秒肺活量（ＦＥｖ１．Ｏ）二项约小　烦燥，循环呼吸很脆弱的病人，术后早期的低氧血症和肺不张常常　于预计值５０％值术后呼吸道并发症发生率极高［１１。文献报道老年、　是不能耐受的，因此长时间的麻醉，手术前心肺功能欠佳者，术后　肥胖、慢阻肺或长期吸烟伴肺功能低下者，因肺顺应性降低，小气　应给予呼吸机支持和充分镇痛，一般为６—１２小时，有利于麻醉恢　道阻力增加，肺功能受损，支气管粘膜清除能力减退，术后易发生　复，改善功能残气量和肺不张，防止肺间质水肿，纠正低氧血症。　气道内分泌物滞留，导致余肺扩张不全，更易引起呼吸道继发感　对于胸腺瘤伴肌无力者，切除胸腺瘤可使症状缓解或治愈，但　染　。近年抗生素滥用，细菌耐药性提高，医院获得性肺炎明显增　由于麻醉抑制及手术创伤，术后往往会加重肌无力，术后应给予常　加，术后病人呼吸道并发症多发生在术后２￣３天卧床期间，特别　规机械通气支持，这对调整观察药物使用效果十分安全有效。　是年老体弱、长期吸烟者，因无力咳痰而多数患者术前未给以足　参考文献　够呼吸道准备而发生呼吸衰竭。因此，术毕应彻底清理气道分泌　【１］ｓａｂｉｓｔｏｎ　ｓｐｅｎｃｅｇ　ｓｕｒｇｅｒｇ　ｏｆｔｈｅ　ｃｈｅｓｔ［Ｍ］．北京人民卫生出版社．９－１Ｑ　【２］张效公．胸外科学【Ｍ】．中国协和医科大学出版社．２１４．　陕西汉中三二０一医院外三科（７２３０００）　２０１２年６月２日收稿　【３］ｓａｂｉａｔｏｎ　ｓｐｅｎｅｅ￣Ｍ］．ｓｕｒｇｅｒｇ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｈｅｓｔ．４３．