五指山市科技企业孵化器
认定申报书
科技企业孵化器名称： 运营机构（公章）： 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子信箱： 填报日期： 年 月 日
五指山市科技和工业信息化局制
2022年
一、基本信息 孵化器名称 运营机构名称 注册时间 统一社会信用代码 法定代表人 运营机构性质 联系人 固定电话及手机 通讯地址 孵化器提供的主要 服务内容 孵化企业总数 在孵企业数 其 中 毕业企业数 淘汰企业数 专职人员 专职人员姓名 总数 性别 年龄 大专以上学历数占比 职 务 学历 手机 手机 注册资本 事业单位□ 企业□ 民办非企业法人□ 其他□ 电子邮箱 传真 邮编 二、孵化器情况
运营时间 年 月 日 可自主支配孵化总数 场地面积（平方在孵企业使用的场地（含公共服务场地）应 米） 占孵化场地面积 其中拥有申请 专利的企业数及占比 在孵企业数总 人数 毕业企业和在 孵企业提供的就业岗位数， 获得融资的在孵企业名称 企业（万元） 典型案例 企业名称
其中大专以上 学历数及占比 其中在孵企业 提供的就业岗位数及占比 投融资单位 简要情况 投融资额 可自主支配场地在孵企业数 内的在孵企业 三、孵化器自成立以来的运行情况简介 四、申报承诺
申报承诺： 保证上述填报内容的真实性。 负责人签名： 运营机构（盖章） 年 月 日
附件1
五指山市科技企业孵化器认定申请报告
（提纲）
1.孵化器概述（建设的必要性、管理团队、建设地点、办公条件、网络条件、可自主支配的孵化场地面积、在孵企业使用面积占比等情况）；
2.孵化器的运行机制和服务模式介绍，以及上年度开展的服务活动情况；
3.孵化器在创业导师、孵化服务队伍建设等方面开展的工作；
4.孵化器在品牌和文化建设、毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作；
5.配备自有种子资金或合作的孵化资金情况，1-2家在孵企业资金使用案例；
6.2-3个成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况）；
7.下一步工作思路及工作计划。
附件2
证明材料
1.运营机构营业执照等复印件；
2.运营机构管理人员名单、职务，及其学历、职称、社保部门出具的参加社保等证明材料；
3.场地证明（租赁或使用协议书、房屋产权凭证等）； 4.有关管理规章制度及提供服务的设施清单（包括管理、财务、企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件）；
5.开展相关服务的证明材料（通知、照片、总结等）； 6.提供配备自有种子资金或合作的孵化资金证明，在孵企业资金使用证明或帮助在孵企业获得融资证明（如：投资证明文件等）；
7.上年度财务审计报告及近一个月的会计报表； 8.创业导师情况及其他相关材料；
9.入驻、在孵及毕业企业有关情况汇总（附件3）（单独成册）；
10.其它相关证明材料；
11.申报材料真实性声明（附件7）。
附件3
入驻、在孵及毕业企业有关情况汇总
1.入驻企业汇总表（附件4）； 2.在孵企业明细表（附件5）； 3.毕业企业明细表（附件6）；
4.所有在孵企业的营业执照复印件。复印件要求加盖在孵企业公章（公章不可复印），并注明“该营业执照复印件仅用于科技企业孵化器评审”；
5.所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；
6.在孵企业利润表、员工花名册等材料； 7.毕业企业毕业证明。
附件4
入驻企业汇总表
运营机构盖章： 单位：万元
序号 入驻企业名称 注册资本 负责人 人数 入驻时间 备注 备注：该企业目前状况是孵化、毕业、淘汰。
附件5
在孵企业明细表
运营机构盖章： 单位：万元 序号 企业名称 注册时间 注册资金 入驻时间 技术领域 主要产品 去年营去年年业收入 末职工数 大专以上学历人数 已申请知识产权数量 附件6
毕业企业明细表
运营机构盖章： 单位：万元 序号 企业名称 入驻时间 毕业时间 技术领域 毕业时是累计获得天连续2年是否被并否为高新使投资或风技术企业 险投资 营业收购或挂入累计 牌、上市 附件7
申报材料真实性声明
五指山市科技和工业信息化局：
我单位郑重承诺本次申请五指山市科技科技企业孵化器认定所提供的申报材料及其附属文件内容均真实、完整、有效，如有不实，愿承担相应的法律责任。 特此声明！
法定代表人签字： 单位(公章)：
年 月 日