广东省教师资格申请人员体格检查表
广州 市 荔湾 县(区) 申请资格种类 中等职业学校教师资格
姓 名 籍 贯 工作单位 通讯地址 传染病 既往病史 心理及精神病史 其他 (以上空白处由申请人如实填写) 右4.9 裸眼视力 左4.8 辨色力 五官科 听力 鼻 面部 口腔唇腭 其他 身高 淋巴 外科 四肢 皮肤 其他 内科 血压 厘米 医师意见: 体重 脊柱 关节 颈部 千克 医师意见: 签名: 左耳 米 嗅觉 咽喉 齿 力 左 眼病 右耳 米 鼻及鼻窦 签名: 数 左 矫正视右 矫正度右 医师意见: 性别 身份证号码 职 业 联系电话 无 无 无 年龄 民族 贴 相 片 处 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 肝 签名: 腹部器官 脾 其他 化验检查 (附化验单据) 血常规 肝功能 尿常规 胸部透视 医师签名: 体检结论 主检医生签名: 年 月 日 体检医院 意 见 体检医院 盖章 年 月 日