中小学生体检表
太仆寺旗教育局
学号姓名照片既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志□（1无 0有）学校性别年龄班级监护人2011--2012学年
裸眼 右 左 眼科 视力眼病血压 内科 肺活量心身高 外科发育情况骨科皮肤听力 五官科嗅觉唇腭沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）心率 检查者：□（1正常，2其它）厘米肺体重□（1正常，2其它） 千克 □（良、中、差）□（1正常，2其它）□（1正常，2其它）□（1正常，2其它）左耳□（1正常，2其它）头面部□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）淋巴结□（1正常，2其它）其它右耳□（1正常，2其它）其它是否口吃□(1否、2是）□（1正常，2其它）□（1正常，2其它） 备注：
牙齿 牙齿失（━╋━）□（1正常，2其它）其它